腰椎結(jié)核，椎體以松質(zhì)骨為主，它的滋養(yǎng)動脈為終末動脈，結(jié)核桿菌容易停留在椎體部位。腰椎活動度在整個脊柱中最大，腰椎結(jié)核發(fā)生率也最高。

　　腰椎結(jié)核和其它部位結(jié)核一樣大多是由肺結(jié)核引起，結(jié)核菌隨血液流傳到骨組織，大多數(shù)結(jié)核菌被消滅，腰椎結(jié)核的病因只有少數(shù)結(jié)核菌逃避抗結(jié)核藥物，隱藏在身體內(nèi)，當(dāng)身體免疫力下降時定植感染，造成骨質(zhì)破壞發(fā)展成為骨結(jié)核。

　　結(jié)核菌喜歡生長在血液豐富的地方，脊椎椎體以松質(zhì)骨為主，它的滋養(yǎng)動脈為終末動脈，靜脈血流到這里速度緩慢，結(jié)核桿菌容易停留在椎體部位。而腰椎的活動度在整個脊柱中最大，因此在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中，以腰椎的發(fā)病率最高。

　　病理生理

　　腰椎結(jié)核多見于成人，病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙很窄。

　　椎體破壞后形成的寒性膿腫可以有兩種表現(xiàn)：①椎旁膿腫：膿液匯集在椎體旁，可在前方、后方或兩側(cè)。以積聚在兩側(cè)和前方比較多見。膿液將骨膜掀起，還可以沿著韌帶間隙向上和向下蔓延，使數(shù)個椎體的邊緣都出現(xiàn)了骨腐蝕。它還可以向后方進入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)根。②流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，會穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜后，積聚在腰大肌鞘內(nèi)，形成腰大肌膿腫。淺層腰大肌膿腫可以穿越腰筋膜到腰三角，成為腰三角膿腫。腰三角是一個潛在的間隙，它的邊緣是髂嵴后緣、骶棘肌的外緣與腹內(nèi)斜肌的后緣。腰大肌膿腫還可沿腰大肌流竄至股骨小轉(zhuǎn)子處，成為腹股溝處深部膿腫。它還能繞過股骨上端的后方，出現(xiàn)在大腿外側(cè)，甚至沿闊筋膜下流至膝上部位。

　　主要表現(xiàn)

　　腰痛是腰椎結(jié)核最常見的癥狀，疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎結(jié)核可有大腿痛，下腰椎結(jié)核可有坐骨神經(jīng)痛，這是由于結(jié)核膿腫、肉芽組織及壞死的椎間盤或死骨向后突入椎管內(nèi)，使脊髓或神經(jīng)根受到壓迫或刺激時，可出現(xiàn)放射痛。具體表現(xiàn)如下：

　　疼痛

　　初期局部疼痛多不明顯，待病變發(fā)展刺激或壓迫其鄰近的神經(jīng)根，如胸椎結(jié)核的出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛;腰椎結(jié)核刺激或壓迫腰叢神經(jīng)引起腰腿痛;單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核時疼痛加重，往往這時才引起病人注意。為了減輕疼痛，患部肌肉一直處于痙攣狀態(tài)，借以起保護作用。當(dāng)病人體位改變時，尤其是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護時，疼痛更加明顯，小兒常常表現(xiàn)夜啼等。

　　腫脹

　　四肢關(guān)節(jié)結(jié)核局部腫脹易于發(fā)現(xiàn)，皮膚顏色通常表現(xiàn)正常，局部稍有熱感。關(guān)節(jié)腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關(guān)節(jié)多呈梭形。

　　功能障礙

　　通常病人的關(guān)節(jié)功能障礙比患部疼痛出現(xiàn)更早。為了減輕患部的疼痛，各關(guān)節(jié)常被迫處于特殊的位置，如肩關(guān)節(jié)下垂，肘關(guān)節(jié)半屈曲位，髖關(guān)節(jié)屈曲位，踝關(guān)節(jié)足下垂位。頸椎結(jié)核常用兩手托下頜，胸椎或腰椎結(jié)核者肌肉保護性痙攣，致使彎腰困難而小心下蹲拾物等特有的姿勢。

　　畸形

　　隨著病變發(fā)展，骨關(guān)節(jié)或脊椎骨質(zhì)破壞，上述特有的姿勢持結(jié)不變且進一步發(fā)展，關(guān)節(jié)活動進一步受限而出現(xiàn)畸形，脊柱結(jié)核多出現(xiàn)成角后凸畸形。

　　影像學(xué)檢查

　　X線片上表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。骨質(zhì)破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現(xiàn)為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個椎體。

　　寒性膿腫表現(xiàn)：在腰椎正位片上，腰大肌膿腫表現(xiàn)為一側(cè)腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬，飽滿或局限性隆起。慢性病例可見多量鈣化陰影。

　　CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT上檢查時也可發(fā)現(xiàn)。CT檢查對腰大肌膿腫有獨特的價值。

　　MRI具有早期診斷的價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。

　　診斷與鑒別

　　根據(jù)癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)，典型病例診斷不難，但必須與下列疾病作鑒別。

　　1、強直性脊柱炎　本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累后會出現(xiàn)胸廓擴張受限等臨床表現(xiàn)足資鑒別。

　　2、化膿性脊柱炎　發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進展快，其特征性X線表現(xiàn)可作鑒別。

　　3、腰椎間盤突出　無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快。X線片上無骨質(zhì)破壞，CT檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核。

　　4、脊柱腫瘤　多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影。

　　5、退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病　為老年性疾病，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發(fā)白，有骨橋形成，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀。

　　疾病治療

　　全身治療

　　1、支持療法　注意休息、營養(yǎng)，每日攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素。平時多臥床休息，必要時遵醫(yī)囑嚴格臥床休息。有貧血者可給補血藥，重度貧血或反復(fù)發(fā)熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血?；旌细腥镜募毙云诳山o以抗生素治療。

　　2、抗結(jié)核藥物療法　目前以異煙肼、利福平和乙胺丁醇為第一線藥物。尤以異煙肼與利福平為首選藥物。為了提高療效和防止長期單味抗結(jié)核藥物所產(chǎn)生的耐藥性，故目前都主張聯(lián)合用藥。異煙肼成人劑量為每日300mg，分3次口服，或早晨一次頓服。由于骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶處血供差，藥物滲入慢，因此用藥時間不宜過短，一般主張口服異煙肼2年。利福平的成人劑量為450mg早晨一次頓服。利福平對肝有毒性作用，于用藥3個月后即應(yīng)檢查肝功能，視肝功能的情況決定是否繼續(xù)利用利福平。一般應(yīng)用利福平的時間為3個月。乙胺丁醇對結(jié)核桿菌有明顯的抑菌作用。它滲透至病灶的能力比較強，成人劑量為750mg一次頓服。乙胺丁醇偶見有視神經(jīng)損害。一般主張異煙肼+利福平，或異煙肼+乙胺丁醇。嚴重病人可以三種藥物同時應(yīng)用。

　　結(jié)核病全身癥狀明顯，發(fā)熱不退者可用對氨基水楊酸鈉或阿米卡星靜脈注射。對氨基水楊酸鈉的劑量為每日12g，避光靜脈注射；阿米卡星劑量為每日1g。因為都有毒性反應(yīng)，靜脈用藥應(yīng)控制在2周以內(nèi)。

　　經(jīng)過抗結(jié)核藥物治療后，全身癥狀與局部癥狀都會逐漸減輕。用藥滿2年后能否撤藥？治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；③X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活動已1年，仍能保持上述4項指標(biāo)。符合標(biāo)準(zhǔn)的可以停止抗結(jié)核藥物治療，但仍需定期復(fù)查。

　　局部治療

　　1、局部制動　用石膏背心或支架（上腰椎結(jié)核）以及石膏腰圍帶一腿（下腰椎結(jié)核），固定期為3個月，固定期間應(yīng)多臥床休息。全身情況不好不能耐受固定的，可以睡特制的石膏床3個月。

　　2、手術(shù)治療　手術(shù)有三種類型：①切開排膿：寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)了繼發(fā)性感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術(shù)時可作切開排膿挽救生命。②病灶清除術(shù)：腰椎結(jié)核可以經(jīng)下腹部斜切口或正中切口，從腹膜外間隙經(jīng)腰大肌膿腫而進入病灶。術(shù)后的抗結(jié)核藥物治療與局部制動仍不容忽視。③矯形手術(shù)：糾正脊柱后凸畸形。

　　飲食與禁忌

　　腰椎結(jié)核患者多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥，應(yīng)積極補充營養(yǎng)，給予可口、易消化、富于營養(yǎng)的食物。營養(yǎng)狀況較差的可補給魚肝油，維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。應(yīng)常吃以下四種食物：

　　高熱能

　　結(jié)核病是慢性消耗性疾病，因此，該病患者對熱能的需要比正常人多，一般每公斤體重每日消耗熱能30千卡。例如，一個體重為66公斤的患者每日需要總熱量為2000千卡左右。輕體力勞動者每日熱量的供給應(yīng)達到每公斤體重40千卡?；颊邞?yīng)盡量進食糖類，這樣既能補充熱能又可節(jié)約蛋白質(zhì)。

　　高蛋白

　　結(jié)核病對蛋白質(zhì)的消耗很大，而蛋白質(zhì)是修補人體組織的重要營養(yǎng)素，有益于病灶的愈合。所以，結(jié)核病患者應(yīng)增加高蛋白食物的攝入量。一般情況下，該病患者每日蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)為每公斤體重1.2～1.5克，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如肉食、水產(chǎn)品、蛋、乳及大豆制品應(yīng)占蛋白質(zhì)總攝入量的50%以上。患者應(yīng)多食牛奶及奶制品，因為牛奶中含酪蛋白和鈣多，且質(zhì)量好，吸收率高，更有益于結(jié)核病灶的鈣化和愈合。

　　高維生素

　　結(jié)核病患者應(yīng)重點補充維生素A、B、C、D。維生素A能增強人體的免疫力; 維生素D能促進鈣的吸收; 維生素C有利于病灶的愈合和血紅蛋白的合成; 維生素B可加快人體的代謝過程，有促進食欲的作用; 維生素B6還能對抗由于使用異煙肼治療而引起的副作用。在我國的膳食中，新鮮蔬菜和水果是人們攝取維生素的主要來源。乳、蛋、動物內(nèi)臟等富含維生素A; 酵母、花生、豆類、瘦肉等富含維生素B6。因此，骨結(jié)核患者應(yīng)多吃上述食物。此外，該病患者應(yīng)經(jīng)常進行日光浴，多參加戶外活動，以增加體內(nèi)的維生素D。必要時骨結(jié)核患者可服用復(fù)合維生素。

　　高膳食纖維和水

　　足夠的膳食纖維和水可維持人體的酸堿平衡、保持大便通暢、防止毒素被腸胃吸收。因此，骨結(jié)核病患者應(yīng)多吃富含膳食纖維的蔬菜、水果及粗糧，多飲水。

　　四忌

　　1.忌煙酒　吸煙會增加對呼吸道的刺激，易導(dǎo)致或加劇咳嗽;飲酒能使血管擴張，加重患者咳嗽、氣喘、咯血等癥狀。因此，骨結(jié)核患者必須戒煙忌酒。

　　2.忌吃海產(chǎn)品 如無鱗魚無鱗魚包括金槍魚、鮐鲅魚、馬條魚、竹莢魚、魷魚、沙丁魚等。這些魚中的組織胺含量很高，而異煙肼是一種單胺氧化酶抑制劑，兩者若同時食用，會因人體內(nèi)缺少大量有效的單胺氧化酶而使組織胺氧化，從而造成組織胺大量蓄積，以致引起患者頭痛頭暈、惡心嘔吐、皮膚潮紅、眼結(jié)膜充血、蕁麻疹樣皮疹、腹痛腹瀉、呼吸困難、血壓升高，甚至?xí)够颊叱霈F(xiàn)高血壓危象和腦出血。

　　3.忌食含乳糖的食品 乳糖能完全阻礙人體對異煙肼的吸收，使之不能發(fā)揮藥效。

　　4.忌食牛奶 服用利福平時喝牛奶會影響人體對藥物的吸收，從而使藥效降低。

　　嚴重貧血的患者可間斷輸血，每周1～2次，每次100～200ml。肝功能不好的需進行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素，或根據(jù)藥物敏感試驗給敏感藥物。對截癱患者應(yīng)加強護理，預(yù)防褥瘡，并防止肺部感染和泌尿系感染。 為了緩解、防止增加畸形，避免病變擴散，減少體力消耗，及時使患者休息，患部制動非常重要?；颊呷頎顩r好壞與病灶好轉(zhuǎn)或惡化有密切關(guān)系。休息和營養(yǎng)作為改善全身情況的一個重要步驟是治療腰椎結(jié)核所不可缺少的。休息使機體代謝作用降低，消耗減少，體溫下降，體重增加，有利于體力恢復(fù)。因此，患者要有足夠的休息和睡眠。同時改善營養(yǎng)狀況也很重要。

　　中醫(yī)治療腰椎結(jié)核，針對早期腰椎結(jié)核患者無創(chuàng)腔、無竇道、無大片死骨的特點，采用中醫(yī)靶位體液擴散式治療，利用皮膚有屏障性、調(diào)節(jié)性、自穩(wěn)性、代謝性這四大生理功能，直接，施以特制中藥物。

　　重癥治療

　　對于中晚期重癥腰椎結(jié)核的治療，由于久治不愈反復(fù)發(fā)作、時有手術(shù)介入，加大了治療難度。針對這種已有竇道或創(chuàng)腔的病患區(qū)域，

　　“靶位體液滲透療法” 所用藥物均經(jīng)過微化處理，局部直接作用到病灶部位，藥物直接透皮吸收，直達骨組織，可有效改善局部適合細菌生存繁殖的酸性病理性環(huán)境，促進血液循環(huán)流通，恢復(fù)骨組織自身的再生修復(fù)能力。從而達到使破壞的骨組織主動修復(fù)的目的。

　　護理

　　骨結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，病人在患病期間往往有較重的心理負擔(dān)，所以病人家屬就要給予他們更多的關(guān)心和照顧，在飲食、心理等日常護理方面一定要細心而周全.醫(yī)護人員及家屬在日常護理中要做到以下幾點：

　　要督促結(jié)核病人到結(jié)核病專業(yè)機構(gòu)接受正規(guī)治療，避免亂醫(yī)和不規(guī)則治療，以減少多余的經(jīng)濟負擔(dān)和因不規(guī)則治療產(chǎn)生的耐藥性。

　　要陪同病人就診，聆聽醫(yī)生醫(yī)囑，接受結(jié)核病防治知識宣傳教育，知曉結(jié)核病防治知識。

　　要鼓勵、關(guān)懷病人，增強病人同疾病作斗爭、結(jié)核病一定能治愈的信心。

　　要牢記病人服藥規(guī)律，提醒、督促、幫助病人按時、全程、規(guī)則服藥。

　　要督促、幫助病人養(yǎng)成不隨意對人咳嗽、不對人打噴嚏、不隨地吐痰的良好習(xí)慣，吐痰入盂，盂內(nèi)加入漂白粉或“84”等消毒藥水。

　　要勸告活動期病人暫不結(jié)婚、懷孕或喂奶，不接吻。

　　要加強病人營養(yǎng)，食用高蛋白、高糖、高脂飲食。病人服藥不用牛奶、糖水送服。

　　要做到一人得病，全家體檢，重視預(yù)防，杜絕傳染。

　　要將病人餐具用開水煮沸后單獨存放，病人衣物、被褥經(jīng)常暴曬。病人與家屬不同枕共眠。

　　要購置紫外線燈，掌握正確使用方法，經(jīng)常消毒病人居住的房間。