全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是目前治療各類原因所致的膝關(guān)節(jié)病變的最有效辦法，但越來(lái)越多的臨床觀察以及文獻(xiàn)報(bào)道 TKA 術(shù)后的并發(fā)癥，包括感染、假體位置不良、假體松動(dòng)、假體下沉、髕骨軌跡不良等。在本次 CAOS 上，Philip von Roth 教授對(duì)其中常見(jiàn)并發(fā)癥的原因做了逐一分析。

　　眾所周知，感染是 TKA 術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，意味著手術(shù)的失敗，其中初次 TKA 術(shù)后感染占總手術(shù)量的 0.5%-2%，TKA 翻修術(shù)的感染率則更高，約 5-20%。

　　TKA 術(shù)后感染通常分為重急性感染（病程<3 月）和慢性感染（病程>3 月）。常見(jiàn)的原因有：病人全身或局部抵抗力低下，如老年、長(zhǎng)期服用激素、使用免疫抑制劑、肝功能不全、患有糖尿病等。

　　在手術(shù)操作技術(shù)方面，軟組織剝離過(guò)多或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、切口長(zhǎng)時(shí)間暴露、手術(shù)無(wú)菌觀念弱等也是感染的危險(xiǎn)因素。

　　作為主要并發(fā)癥之一，TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)占 55%。在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者中，腫脹占 100%，持續(xù)疼痛占 100%，膝關(guān)節(jié)不適占 85%，約 73% 的患者在休息時(shí)腫脹減輕。

　　與感染一樣，假體不穩(wěn)也是導(dǎo)致 TKA 失敗的常見(jiàn)原因。常見(jiàn)的導(dǎo)致 TKA 術(shù)后假體不穩(wěn)的原因包括：軟組織平衡不夠、術(shù)中軟組織損傷、假體位置/尺寸不佳，聚乙烯假體磨損以及術(shù)后創(chuàng)傷/外傷等原因。

　　這里 Philip von Roth 教授著重介紹了術(shù)中深層內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷：雖然文獻(xiàn)報(bào)道中 MCL 損傷并不常見(jiàn)，但是一旦發(fā)生，若處理不當(dāng)，常常會(huì)導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)不平衡及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而加速襯墊磨損及導(dǎo)致 TKA 手術(shù)失敗。因此，正確及合理地處理醫(yī)源性 MCL 損傷至關(guān)重要。

　　簡(jiǎn)要回顧一下內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）的解剖結(jié)構(gòu)，MCL 分為深淺兩層，淺層內(nèi)側(cè)副韌帶（superficial MCL，sMCL）起源于股骨內(nèi)上髁的凹槽，止于脛骨內(nèi)面，在形態(tài)上呈三角形。

　　深層內(nèi)側(cè)副韌帶（deep MCL，dMCL）是由短纖維構(gòu)成的垂直走向的帶狀結(jié)構(gòu)，可分為近端部分（半月板股骨韌帶）和遠(yuǎn)端部分（半月板脛骨韌帶），比 sMCL 相對(duì)要薄。dMCL 在關(guān)節(jié)線上與內(nèi)側(cè)半月板融合，其遠(yuǎn)端脛骨附著點(diǎn)距離脛骨平臺(tái)僅為 4.7 mm，因此 dMCL 在 TKA 中暴露內(nèi)翻膝時(shí)常常被松解。

　　文獻(xiàn)記錄，所有 TKA 手術(shù)中，在植入脛骨假體時(shí)，約 54% 的脛骨端截骨為 9 mm，且后傾 3°；約 29% 的病例將 MCL 深層完全切除。

　　所以，在 TKA 術(shù)后，較多膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及冠狀位穩(wěn)定性均發(fā)生改變。

　　MCL 損傷的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)因素和肥胖。手術(shù)因素又包括脛骨暴露、脛骨截骨、術(shù)中去除骨贅時(shí)對(duì) MCL 的損傷。

　　當(dāng)發(fā)生假體位置不良時(shí)，以旋轉(zhuǎn)移位為例：股骨內(nèi)旋 5°-外旋 6°，脛骨內(nèi)旋 20°-外旋 20°。

　　對(duì)冠狀位力線的思考：目前針對(duì)冠狀位力線是否必須保持 0°仍存爭(zhēng)議：

　　Parratle 等針對(duì) 398 例 TKA 術(shù)后患者進(jìn)行的為期 15 年的研究顯示：冠狀位力線>3°并不能降低假體翻修率。

　　Matziolis 等 2010 年的一項(xiàng)臨床對(duì)照研究（每組 25 例）（觀察時(shí)間最短 7 年，最長(zhǎng) 34 年，平均 5-10 年）發(fā)現(xiàn)，冠狀位力線偏差>3°與冠狀位 0°力線相比，臨床結(jié)果無(wú)差異。

　　所以，Philip von Roth 教授建議取消此項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

　　矢狀位的不穩(wěn)與脛骨截骨時(shí)的后傾角度直接相關(guān)：隨著截骨角度的增加，并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸增加。

　　總之，當(dāng)前由于聚乙烯的材料的精進(jìn)和襯墊結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的改進(jìn)，原發(fā)性的無(wú)菌性松動(dòng)在減少；但是因?yàn)榱W(xué)失敗以及限制性假體的設(shè)計(jì)所帶來(lái)的繼發(fā)性無(wú)菌性松動(dòng)在增加。另一個(gè)關(guān)于無(wú)菌性松動(dòng)的臨床難點(diǎn)是如何區(qū)分真正意義上的松動(dòng)和影像學(xué)上看到的「透亮影」。