臨床上創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬導致的活動受限較為多見。盡管目前對肘關節(jié)僵硬的病因，病理生理進展以及治療方式的認識均有所提高，但是幫助患者恢復正常的功能活動對于外科醫(yī)生來說仍然是一個挑戰(zhàn)。本文主要對創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬的病因、分型、診斷、治療方式以及術后康復鍛煉進行綜述。

　　病因

　　創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬受多種因素的影響，包括：軟組織攣縮、異位骨化、關節(jié)內外畸形愈合、骨不連以及關節(jié)軟骨缺損等。

　　1軟組織攣縮

　　創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬主要與周圍軟組織（尤其是關節(jié)囊）的攣縮有關，并逐漸影響肘關節(jié)的活動度。臨床手術治療發(fā)現，肘關節(jié)僵硬患者的關節(jié)囊明顯增厚，關節(jié)囊纖維組織排列紊亂，肌成纖維細胞數量明顯增加，并且相關細胞因子和酶蛋白的含量也發(fā)生顯著的變化。肌成纖維細胞具有收縮和分泌特性，能夠促進傷口愈合和組織修復。但是如果分泌（如細胞外基質蛋白）或收縮過度將會對機體器官及功能造成嚴重的損害（如：掌腱膜攣縮癥）。研究發(fā)現肌成纖維細胞對慢性肘關節(jié)攣縮（時間＞5月）的患者沒有影響，主要對急性創(chuàng)傷早期的患者有顯著影響。隨后動物實驗通過研究肌成纖維細胞對創(chuàng)傷后僵硬攣縮畸形的影響，發(fā)現其活性和分化可能與TGF-β信號通路的機制有關。

　　2異位骨化

　　異位骨化是導致肘關節(jié)僵硬的次要原因。異位骨化是指在非骨組織內有成熟的板狀骨形成；通常需要與骨化性肌炎及關節(jié)周圍鈣化等病理特征相鑒別。在細胞因子和局部微環(huán)境的作用下，祖細胞分化為成骨前體細胞，最終形成異位骨化。散在分布的異位骨化會限制肘關節(jié)的活動，進而影響上肢的功能活動。多種因素會增加肘關節(jié)異位骨化形成的風險，包括：中樞神經系統(tǒng)損傷、燒傷、手術影響（如：術后至恢復活動的時間）以及最常見的肘部直接創(chuàng)傷等。

　　3關節(jié)外畸形愈合

　　肱骨遠端畸形愈合會導致關節(jié)間的解剖關系發(fā)生改變，從而影響肘關節(jié)的活動。肱骨頭與肱骨滑車相較肱骨干位置靠前，肱骨遠端關節(jié)與長軸向前成角。這種解剖關系為冠狀突提供了活動的空間，利于肘關節(jié)的屈曲。肱骨遠端骨折會改變這種解剖關系，導致肘關節(jié)活動受限。骨折時外側柱采用直鋼板固定，會阻礙肱骨遠端關節(jié)面向前移位。因此在固定骨折時需要對鋼板進行預彎，以便與外側柱貼合，幫助恢復肱骨遠端的解剖位置，防止畸形愈合及關節(jié)活動度的丟失。肱骨遠端骨折后經切開復位內固定可以恢復肱尺、肱橈以及上尺橈關節(jié)的解剖關系。但即使這樣，仍然會發(fā)生肘關節(jié)的活動受限，因此是多因素共同作用導致肘關節(jié)的僵硬。

　　4關節(jié)內畸形愈合

　　肱骨遠端關節(jié)內的畸形愈合同樣會導致肘關節(jié)活動受限。肱骨遠端骨折不僅會導致關節(jié)面不平整，還會導致關節(jié)周圍纖維化，影響尺神經的功能。肱骨滑車的解剖形態(tài)、肱骨滑車與尺骨半月切跡關系（即：肱尺關節(jié)）的改變，會影響肘關節(jié)的內在穩(wěn)定性以及正常的功能活動。肱骨遠端關節(jié)內的畸形愈合可以單發(fā)也可以合并存在。橈骨頭骨折畸形愈合、肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)或上尺橈關節(jié)的損傷均會導致肘關節(jié)僵硬的發(fā)生。

　　5骨不連

　　肘關節(jié)骨不連（關節(jié)粘連、變形以及關節(jié)面缺損）是導致肘關節(jié)僵硬的常見原因。通常導致發(fā)生骨不連的因素包括：骨折的類型（高能量損傷、開放粉碎性骨折、感染、血運差以及伴有骨代謝疾病等）和骨折的治療方法（固定不牢固、軟組織嵌入以及過早活動等）。肘關節(jié)骨不連可以發(fā)生于肱骨髁上，關節(jié)內或關節(jié)外。最常見于肱骨髁上骨不連。尺骨近端骨不連最常見于孟氏骨折以及尺骨鷹嘴骨折脫位。尺骨鷹嘴簡單骨折或截骨后，固定不牢固也會導致骨不連的發(fā)生。冠狀突骨不連的發(fā)生非常少見。橈骨頭或頸骨折經保守治療很少會發(fā)生骨不連，通常也不會影響肘關節(jié)的活動。

　　6關節(jié)軟骨缺失

　　肘關節(jié)創(chuàng)傷或合并僵硬時，會導致關節(jié)退化。其發(fā)生的原因可能與生物力學、生物化學以及遺傳學因素有關。根據X線影像學檢查，采用Broberg和Morrey功能評分對肘關節(jié)的功能和退行性變進行分級評估。0級，正常的肘關節(jié)；I級，肘關節(jié)間隙輕度狹窄，有骨贅形成；II級，肘關節(jié)間隙中度狹窄，有少量骨贅形成；III級，肘關節(jié)嚴重退行性變，關節(jié)面破壞。肱骨遠端（包括內外側柱、肱骨小頭以及滑車骨折）骨折與肘關節(jié)的骨折脫位后，經長期觀察發(fā)現會導致中重度肘關節(jié)退行性變，而尺骨鷹嘴骨折和橈骨頭骨折則不會。

　　分型

　　通常根據創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬涉及的組織結構（軟組織，骨或二者兼有）或解剖位置進行分型

　　I型（軟組織攣縮）；

　　II型（軟組織攣縮合并骨化）；

　　III型（無移位的關節(jié)內骨折伴軟組織攣縮）；

　　IV型（移位的關節(jié)內骨折伴有軟組織的攣縮）；

　　V型（創(chuàng)傷后形成骨性連接）。

　　Morrey提出要根據內在或外在的攣縮因素來進行分類。

　　內在攣縮因素包括

　　關節(jié)面（關節(jié)粘連、骨不連以及關節(jié)軟骨缺失）；

　　外在攣縮因素包括

　　關節(jié)囊或韌帶攣縮，異位骨化，關節(jié)外骨不連以及燒傷導致的軟組織瘢痕攣縮。大多數的創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬是由內外因素共同作用導致（見圖1所示）。

　　圖1.49歲女型患者由于肱骨遠端骨不連以及周圍的軟組織攣縮導致肘關節(jié)僵硬。a.翻修手術前的肘關節(jié)前后位X線片；b.翻修術中透視所見；c.翻修手術后的肘關節(jié)前后位X線片；d.翻修手術后的肘關節(jié)側位X線片臨床表現及評估

　　詳細詢問病史以了解肘關節(jié)僵硬的損傷機制和受傷當時的處理手段非常必要。此外，還需要了解伴發(fā)的其他損傷（如：神經系統(tǒng)紊亂，感染，以及合并的其他損傷等）。疾病的發(fā)展時間、特點以及伴發(fā)的癥狀，受傷前的功能活動度以及患者的預期等，對于制定治療計劃非常重要。

　　體格檢查包括主被動活動度以及旋前旋后活動度的檢查。如果出現骨性阻擋或軟組織攣縮，會導致肘關節(jié)的活動受限。注意大多數肘關節(jié)僵硬的患者休息時不痛，而經過手術治療后可能會發(fā)生低度感染。肘關節(jié)活動時疼痛表明關節(jié)不協調或者伴有關節(jié)軟骨的缺失，如果疼痛導致活動受限，則表明冠狀突/鷹嘴窩與肱骨遠端存在撞擊。在檢查上肢功能的時候要格外注意尺神經的情況。因為肘關節(jié)創(chuàng)傷會導致尺神經受損，活動時可能會引起疼痛。

　　前后位和側位X線片可以對患者的病史和體格檢查進行必要的補充。需要在2個前后位對關節(jié)面進行觀察評估。一個是垂直于尺橈骨，另一個是垂直于肱骨。側位片可以輔助查看是否有骨性阻擋撞擊癥。此外還可以進行CT檢查（尤其是運用可以進行三維維重建的CT檢查），有助于識別關節(jié)內的游離體、骨贅以及異位骨化等。此外，磁共振（MRI）在檢查異位骨化和關節(jié)的完整性方面并不優(yōu)于CT檢查。實驗室檢查，包括特定的炎癥指標，有助于判斷是否存在感染。如果實驗室檢查指標異?；蛘叽嬖诿黠@的炎癥反應時，可以進行肘關節(jié)穿刺檢查。