目的  研究主動運動療法治療膨出型及疝出型腰椎間盤突出癥（Fardon分型）的療效及安全性。

　　方法  前瞻性收集2015年2月至5月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤突出患者40例，按照Fardon分型分為膨出組（n=20）和疝出組（n=20）。對所有患者行主動運動療法，分別于治療前、治療后1周、4周、8周隨訪并比較兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）、日本骨科學(xué)會評分（JOA）、等速肌力評定（單位體重峰力矩、屈/伸肌峰力矩比值）及末次改良Macnab評定。

　　結(jié)果  40例患者均獲得隨訪，隨訪時間為（8.04±0.07）周。均無不良事件發(fā)生，重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析顯示：膨出組與疝出組在VAS、JOA評分方面，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨著時間延長，兩組患者的VAS評分均逐漸降低，JOA評分逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=127.051，F(xiàn)=92.571，P＜0.05）；膨出組在各時間點的單位體重峰力矩均高于疝出組，隨著時間延長，兩組患者的單位體重峰力矩均逐漸升高（P＜0.05），治療前膨出組屈/伸峰力矩比值低于疝出組，治療后8周膨出組高于疝出組（P＜0.05）。1周后兩組的屈/伸峰力矩比值均降至正常范圍（P＜0.05），之后各個時間點屈/伸峰力矩比值保持相對穩(wěn)定。末次隨訪時，膨出組患者的改良Macnab評定優(yōu)良率（80%）低于疝出組（85%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（c2=11.000，P＜0.05）。

　　結(jié)論  主動運動療法對膨出型及疝出型腰椎間盤突出癥（Fardon分型）的大部分患者有較好效果，在治療早期腰背部伸肌力量、屈伸肌平衡性及癥狀改善方面，疝出組效果優(yōu)于膨出組。

　　腰椎間盤突出癥是一種常見臨床疾病，發(fā)病率約為10%～20%，且隨年齡增加有升高趨勢，多與年齡、生活工作習(xí)慣有關(guān)，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰、腿的疼、麻、酸、困等不適癥狀，常時重時輕。老年人群多在積累暴力、椎間盤老化退變基礎(chǔ)上逐漸發(fā)病，年輕人則主要由一次性外來暴力引發(fā)?，F(xiàn)有保守治療方法主要以臥床休息、牽引、理療、針灸等，配合消炎脫水治療為主。運動員通過加強腰背肌肌力訓(xùn)練以抵御外力或勞損性刺激，預(yù)防或延緩腰椎間盤突出癥的發(fā)生。本研究借鑒了專業(yè)運動員腰背肌訓(xùn)練的原理，自行設(shè)計了一種主動運動療法治療腰椎間盤突出癥患者，并應(yīng)用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評分，日本骨科學(xué)會評定（Japanese orthopaedic association scores，JOA）、改良Macnab評定以及腰背肌等速肌力評定等多個指標(biāo)對其療效進行探究[2]。研究目的：（1）分析主動運動療法治療腰椎間盤突出癥的安全性；（2）探討主動運動療法對腰椎間盤突出癥的疼痛及腰背部綜合功能改善程度；（3）為主動運動療法治療腰椎間盤突出癥研究提供定量指標(biāo)。

　　資料與方法

　　一、 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

　　納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）符合腰椎間盤突出癥的診斷，診斷要點：存在腰部疼、麻等癥狀；（3）CT或MRI明確相應(yīng)節(jié)段的突出或膨出，如伴有神經(jīng)癥狀應(yīng)與影像表現(xiàn)一致。

　　排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴重的腰部疾患如腰椎滑脫、腰椎腫瘤、Fardon分型中腰椎間盤脫出及游離型；（2）腰腿部癥狀較重?zé)o法承受治療或等速肌力測試者；（3）急性起病患者；（4）患有嚴重的心、肺、腦血管、代謝、免疫及血液系統(tǒng)疾病及其它不宜參加本研究的患者。

　　二、一般資料及分組情況

　　前瞻性收集2015年2月至2015 年5月山西醫(yī)大第二醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)且行主動運動療法的腰椎間盤突出癥患者40例。其中男性17例（42.5%）﹑女性23例（57.5%），年齡21～64歲。

　　應(yīng)用Fardon（2001）椎間盤突出分型標(biāo)準(zhǔn)，對患者CT或MRI中椎間盤邊緣與椎體骨突的位置關(guān)系進行評定，將患者分成腰椎間盤膨出型和疝出型兩組，每組20例，分別行主動運動療法。兩組患者訓(xùn)練前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　所有訓(xùn)練均由同一組治療師指導(dǎo)完成，本研究已通過本院倫理委員會同意及所有患者的知情同意。

　　三、訓(xùn)練方法

　　訓(xùn)練設(shè)定中低強度，每周5 d，每天1次，訓(xùn)練時間為每次20 min，治療4周為1療程，治療2療程，每個動作根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)動作緩慢完成并保持靜力維持一定

　　時間，時序時間20 s，動作結(jié)束，休息10 s，開始下一循環(huán)，具體動作及要領(lǐng)如下：主動運動療法的設(shè)計特點：（1）伸展動作：預(yù)備姿勢：仰臥位，兩臂伸直置于體側(cè)，半握拳，拳心向下。動作要領(lǐng)：第一步、兩手握拳，兩臂上舉，伸展軀干，抬起腰背部；第二步、還原（動態(tài)圖1）。此動作強度小，動作幅度小，做為開始動作，可引導(dǎo)腰椎肌肉逐漸放松，增加腰部活動度，小強度、幅度訓(xùn)練腰背臀腹肌。（2）抬起骨盆 ：預(yù)備姿勢：仰臥位，兩臂伸直置體側(cè)，手心向下，屈髖屈膝。動作要領(lǐng)：第一步、兩腿并攏，抬起骨盆；第二步、還原（動態(tài)圖2）?；颊咴谶m應(yīng)第一步小范圍活動下，逐步增加腰椎活動強度及幅度，并加強訓(xùn)練腰椎周圍肌群力量，如臀肌、下肢肌、腰腹肌。（3）平衡動作：預(yù)備姿勢：手膝位動作要領(lǐng)：第一步、左臂右腿伸直上抬，眼看左手；第二步、還原；第三步、右臂、左腿伸直上抬，眼看右手；第四步、還原（動態(tài)圖3）。患者自第三步由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，且動作的綜合要求明顯提高，俯臥位下動作較仰臥位下需要的肌肉力量明顯提高，在可耐受完成前兩步動作的前提下，行第三步來加強腰背訓(xùn)練強度，并通過左右交替，著重提高腰背肌肉的平衡性。（4）蠕動：預(yù)備姿勢：手膝位，兩眼平視前方。動作要領(lǐng)：第一步、低頭躬腰；第二步、臀向后坐，兩臂伸直；第三步、抬頭、沉胸、屈肘、體向前移；第四步、還原（動態(tài)圖4）?；颊咴诟┡P位，可較好完成第三步的前提下，可開始較復(fù)雜的蠕動訓(xùn)練，此動作既能鞏固腰背及周圍肌力量，又可著重增加腰椎活動度及協(xié)調(diào)性。（5）支起上體：預(yù)備姿勢：俯臥位，兩臂屈肘，腕部與肩平，手心向下。動作要領(lǐng)：第一步、兩臂伸直支起上體，吸氣；第二步、還原，呼氣（動態(tài)圖5）。此動作著重緩和前四步動作，調(diào)整腰背功能，訓(xùn)練結(jié)束。

　　四、觀察指標(biāo)

　　兩組患者分別在治療前、治療后1周、4周、8周進行疼痛視覺模擬評分VAS、日本骨科協(xié)會評分JOA、等速肌力評定、末次改良Macnab評定、不良事件等指標(biāo)測定并記錄。

　　VAS評定時依患者主觀感受采用劃線記錄，患者自我評估三次，取其平均值作為研究指標(biāo)。

　　JOA總評分（0～29分）由主觀癥狀、臨床體征、日常活動三部分組成，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。

　　改良Macnab評定：該評定方法的主要內(nèi)容：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

　　等速肌力評定使用IsoMed 2000等速肌力評測及訓(xùn)練系統(tǒng)，于治療前及治療完成后10～15分開始評定，患者保持正確姿勢坐于腰椎測試系統(tǒng)上，運動軸心定于腋中線與L5～S1水平交叉點，軀體上部固定于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鎖骨上，啟動后，測試系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)腰部及下肢于合適固定位置，正式測試前視患者情況行數(shù)次預(yù)測試，使患者充分了解測試過程，測試速度為慢速6 rad/s，每組測試5次，每次5組，測試過程要求患者在設(shè)定活動范圍內(nèi)行自身最大肌力的腰椎屈伸活動，測試指標(biāo)取常用、可比性較強的單位體重峰力矩值（PT/BW，N·m/kg）和腰背肌平衡穩(wěn)定指標(biāo)屈/伸肌峰力矩比值（F/E，%）。

　　五、統(tǒng)計學(xué)分析

　　采用SPSS 19.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，手術(shù)前后不同時間VAS、JOA、PT/BW、F/E的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，如存在交互作用，進一步分析其單獨效應(yīng)，多重比較采用Bonferroni矯正，兩組患者體重、身高比較采用兩獨立樣本t檢驗，以[x]±s表示。兩組年齡比較采用Wilcoxon秩和檢驗，采用中位數(shù)（M）、四分位數(shù)間距表示（QR）表示，兩組患者末次改良Macnab評定、性別、節(jié)段的比較采用c2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

　　結(jié)果

　　一、一般結(jié)果

　　40例患者均獲得完整隨訪，隨訪率100%。隨訪時間8.00～8.28周，平均（8.04±0.07）周。無不良事件發(fā)生。

　　二、VAS

　　VAS評分經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析，不同組別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.762，P＞0.05），不同時間點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=127.051，P＜0.01），組別與時間點間存在交互作用（F=6.201，P＜0.01）。行進一步分析單獨效應(yīng)分析，膨出組各時間點間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），疝出組各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨著時間延長，兩組VAS評分均逐漸降低。

　　三、JOA

　　JOA評分經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析，不同組別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.629，P＞0.05），不同時間點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=92.571，P＜0.01），組別與時間點間無交互作用（F=3.111，P＞0.05）。行進一步分析單獨效應(yīng)分析，膨出組各時間點間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），疝出組各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且隨著時間的延長JOA評分均逐漸升高。

　　四、PT/BW

　　腰背部屈肌PT/BW數(shù)據(jù)經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析，不同組別間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=15.595，P＜0.01），不同時間點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=224.676，P＜0.01），組別與時間點間無交互作用（F=0.147，P＞0.05），隨時間延長兩組PT/BW均逐漸升高，且膨出組在各時間點的PT/BW均高于疝出組。

　　腰背部伸肌PT/BW數(shù)據(jù)經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，不同組別間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=16.730，P＜0.01），不同時間點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=434.180，P＜0.01），組別與時間點間存在交互作用（F=4.123，P＜0.05）。行進一步分析單獨效應(yīng)分析，隨著時間的延長PT/BW逐漸升高，膨出組在各時間點的PT/BW均高于疝出組。

　　五、F/E

　　F/E數(shù)據(jù)經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析，不同組別間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.723，P＜0.01），不同時間點間差別有統(tǒng)計學(xué)意義（F=172.209，P＜0.01），組別與時間點間存在交互作用（F=29.980，P＜0.01）。行進一步分析單獨效應(yīng)分析，治療前膨出組低于疝出組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后1周、4周兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后8周膨出組高于疝出組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；膨出組治療前與治療后1、4、8周分別進行比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后1周、4周、8周間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；疝出組治療前與治療后1、4、8周差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后1周、4周、8周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組1周后F/E值均降至正常范圍，之后各個時間點F/E值保持相對穩(wěn)定。

　　六、改良Macnab評定

　　膨出組患者的末次隨訪時改良Macnab評定優(yōu)良率為80%，疝出組為85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　討論

　　一、主動運動療法的效果

　　腰椎間盤突出癥是指因椎間盤退化、脊柱及肌肉動態(tài)失衡、異常外力等因素綜合作用下發(fā)生的一種病理狀態(tài)，其突出的髓核可刺激周圍血管神經(jīng)、改變脊柱力學(xué)環(huán)境，從而引發(fā)一系列癥狀，脊柱不穩(wěn)、腰肌痙攣疼痛可進一步引發(fā)髓核突出，從而形成惡性循環(huán)。主動運動療法作為臨床治療腰椎間盤突出癥的一種手段，其有效性已得到多方面證實，其作用機理為通過調(diào)整不良姿勢、恢復(fù)脊柱生理曲度、提高腰背肌力及腰背協(xié)調(diào)平衡性、改善局部血液循環(huán)、防治骨質(zhì)疏松等以緩解患者癥狀。本研究中患者末次改良Macnab評定，膨出組優(yōu)良率（80%）低于疝出組（85%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。主動運動療法治療兩型腰椎間盤突出患者均可提升腰背肌屈伸肌力，改善局部癥狀，隨著治療推進，治療效果逐漸明顯增強。

　　在VAS及JOA評分對比上，治療前兩組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)后續(xù)治療后，各時間點VAS及JOA評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明主動運動療法對兩組患者的療效無明顯差別，但結(jié)合數(shù)據(jù)變化趨勢，發(fā)現(xiàn)主動運動療法治療疝出型腰椎間盤突出癥患者時，可明顯改善其早期癥狀，后期改善程度接近，兩組VAS評分時間分組效應(yīng)的交互作用也說明了兩組VAS評分的下降趨勢不同。但兩組患者的JOA評分由于樣本量過小，暫未發(fā)現(xiàn)交互作用。

　　本研究中兩組腰背肌屈伸肌力對比結(jié)果提示主動運動療法的治療效果在兩組中有差別，膨出組效果較好；但考慮到治療前膨出組與疝出組腰背肌屈伸肌力本就存在差異（P＜0.05），不能簡單的認為主動運動療法對膨出組效果明顯，結(jié)合數(shù)據(jù)變化趨勢發(fā)現(xiàn)，早期（1周）疝出組伸肌峰力矩提升或恢復(fù)速度較膨出組明顯，屈肌峰力矩兩組類似（兩組伸肌的時間分組存在交互作用，屈肌的不存在交互作用），后期屈伸峰力矩提升速度基本類似。再對比F/E值結(jié)果，治療前疝出組高于膨出組，說明疝出組較膨出組伸肌肌力下降更為明顯，治療1周后疝出組F/E值恢復(fù)較膨出組更明顯（兩組時間分組也存在交互作用），1周后治療各期的F/E值基本在正常范圍，8周時疝出組F/E值進一步減小，但仍在正常范圍內(nèi)，筆者認為兩種類型的腰椎間盤突出患者，均有不同程度腰部力量下降，疝出組的腰部力量尤其伸肌力量下降更明顯，平衡性也更差，主動運動療法的介入可以很好的恢復(fù)其腰部力量、平衡與穩(wěn)定性。疝出組治療早期腰椎伸肌力量及穩(wěn)定性恢復(fù)更快，后期兩組整體肌力的恢復(fù)都較明顯。

　　對于主動運動療法的副作用，主要為運動性損傷（如腰背部及神經(jīng)癥狀加重）、臟器過負荷、心腦血管意外事件，為了較好的預(yù)防不良事件的發(fā)生，一般治療前應(yīng)選擇合適的患者，治療中了解患者感受。本研究部分患者出現(xiàn)腰背疼痛稍有加重，在了解患者感受后，減少其治療時間，患者耐受良好。

　　關(guān)于等速肌力的測評，常用角速度為180 rad/s、90 rad/s、60 rad/s ，本試驗綜合考慮患者安全性、依從性及減少誤差，故選用低角速度60 rad/s，在此測試速度下能較好反應(yīng)患者的最大肌力，且不引起患者不適。選取最具代表性及可比性的單位體重峰力矩 及腰椎平衡指標(biāo)屈/伸肌峰力矩比值?；颊叱浞至私鉁y試過程后，完成度良好，無脫落病例。

　　二、主動運動療法特點

　　在動作練習(xí)方面，許多文獻的動作設(shè)計較為復(fù)雜，可從多個角度進行全面腰背腹臀等肌肉的訓(xùn)練，患者訓(xùn)練過程需反復(fù)的指導(dǎo)監(jiān)督。本研究為保證良好的完成度，動作力求簡單易學(xué)，循序漸進；并著重腰背核心肌群穩(wěn)固性、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，上述文獻也提示增加核心肌群的練習(xí)較一般的練習(xí)效果好；同時加用了運動員的靜力訓(xùn)練，即完成動作的同時需保持特定姿勢一定的時間，進一步深化效果，訓(xùn)練強度為中低強度。這樣既不影響練習(xí)效果，又避免動作劇烈引起癥狀加重。全部患者均獲得良好完成該5步運動療法。動作從患者最舒適的仰臥位開始，由最小幅度和強度的核心肌群及最小腰椎活動度開始，通過變換體位（俯臥位）來加強核心肌群的訓(xùn)練強度，并注重左右平衡性以及腰背整體的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。在患者日常的治療中，可根據(jù)自身情況，適度加大訓(xùn)練強度、次數(shù)及動作維持時間。

　　三、本研究的不足

　　少數(shù)病例并不能達到良好效果，較重癥狀的患者并未納入，各種分型的動作設(shè)計及研究治療仍需進一步實踐完善；另外本研究樣本量小、未設(shè)立其他治療作為對照，其優(yōu)勢仍需進一步研究。