人工全膝關節(jié)置換術(TKA)是眾多成功的外科手術之一。該手術解決了許多患者的難題，取得了良好的療效。同時，TKA手術后的并發(fā)癥也給關節(jié)外科醫(yī)生帶來了困擾和挑戰(zhàn)。術后膝關節(jié)僵硬/不穩(wěn)的發(fā)生是最突出的問題。膝關節(jié)僵硬影響關節(jié)活動范圍，影響行走和下蹲。如果發(fā)生關節(jié)不穩(wěn)定，患者早期主訴疼痛、反復腫脹及步行障礙，中長期繼發(fā)感染、假體松動及磨損概率明顯增高，占翻修手術原因的10%～22%。導致僵硬/不穩(wěn)的原因除了術前患者自身膝關節(jié)疾病的原因外，手術中的正確處理和手術后的康復治療也尤為重要。近年來，隨著對全膝關節(jié)置換生物力學的研究、假體的不斷改進以及技術的嫻熟，并發(fā)癥的發(fā)生逐漸減少，但仍有發(fā)生，故僵硬/不穩(wěn)的原因和處理值得探討。本文就全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)僵硬/不穩(wěn)的原因及處理進行綜述。

　　定義

　　文獻對于全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)僵硬尚無統(tǒng)一定義。有學者定義，全膝關節(jié)置換術后12周膝關節(jié)伸膝遲滯＞10°并(或)屈曲＜90°為膝關節(jié)僵硬?，F在一般認為，全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)屈曲＜90°為膝關節(jié)僵硬。

　　全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)不穩(wěn)指全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)在內外翻、過伸或屈曲時超過正常角度或離開原來正常的部位，或多方向不穩(wěn)。根據部位分為伸膝不穩(wěn)定、屈膝不穩(wěn)定、膝反屈不穩(wěn)定及多方向不穩(wěn)定和半屈膝不穩(wěn)定。還可以根據內外側的不穩(wěn)定程度是否對稱分為對稱性不穩(wěn)定及非對稱性不穩(wěn)定。

　　原因

　　TKA術后僵硬原因  術前因素  膝關節(jié)術前屈曲度與術后屈曲度明顯相關。術前給予一段時間膝關節(jié)積極功能鍛煉可以提高術后關節(jié)活動度。Erkan等的研究表明，對于TKA術前屈曲范圍受限和美國膝學會評分法分值低的患者，更容易形成僵硬膝。僵硬膝與年齡、性別、股脛角、關節(jié)線改變、髕韌帶長度、假體的位置大小沒有明顯關系。瘢痕體質被認為可以增加術后關節(jié)纖維化，故影響術后屈曲度。肥胖對于屈曲度的影響意見不一。心理因素、神經系統(tǒng)疾病(帕金森病)、關節(jié)滑膜炎、血友病、淋巴水腫、周圍血管疾病都被認為對屈曲度有影響。

　　手術因素  導致術后僵硬的手術因素主要包括:(1)襯墊厚薄不當和(或)假體大小選擇不當，截骨量過多或過少。伸屈膝間隙同時緊張常見于脛骨近端截骨不足或使用加厚的聚乙烯襯墊；也可見于后髁截骨不足時，在伸膝時可以限制后關節(jié)囊伸展，屈膝時聚乙烯襯墊后方發(fā)生碰撞，同時影響了屈和伸。屈膝間隙過緊可以由股骨假體后置和股骨假體尺寸過大導致。伸膝間隙過緊常見于股骨遠端截骨不足；(2)對線異常:股骨假體過度前置、后置和脛骨假體前傾會限制膝關節(jié)活動度。脛骨假體前傾會導致膝關節(jié)過伸和反屈畸形，過度后傾會伸膝受限引起屈曲不穩(wěn)；(3)髕股關節(jié):各種原因導致髕骨軌跡不良和髕股關節(jié)過度填塞均可導致術后僵硬。保持髕股關節(jié)正常對位，股骨脛骨假體正常旋轉位置以及正常髕韌帶的松緊度，至關重要；(4)關節(jié)囊的縫合:建議在90°縫合關節(jié)囊，縫合時注意兩端組織對齊。

　　術后因素  TKA術后僵硬影響因素包括:(1)異位骨化。異位骨化與成骨能力、軟組織血腫及感染相關；(2)未能積極主被動活動，導致瘢痕粘連；(3)深部感染增加纖維結締組織生成、關節(jié)周圍血腫機化，抗凝治療引起出血增多，這些都會導致關節(jié)粘連加重，干擾關節(jié)活動；(4)疼痛導致患者活動減少，可能也是因素之一。

　　TKA術后不穩(wěn)的原因  術前因素  術前膝關節(jié)嚴重不穩(wěn)定如果沒有獲得糾正，術后極可能出現不穩(wěn)定。有神經肌肉系統(tǒng)疾病及下肢其他關節(jié)畸形及強直，是引起膝關節(jié)不穩(wěn)定的因素。小兒麻痹后遺癥引起的股四頭肌麻痹和夏科氏關節(jié)等在TKA術后均可能在不同時間內出現不穩(wěn)定。骨質疏松患者TKA后容易出現假體沉降，因而出現不穩(wěn)定。采用后交叉韌帶保留型假體時，如果韌帶松弛，也可逐漸出現不穩(wěn)定現象。

　　手術因素  對于TKA術后不穩(wěn)定，大部分原因可能是手術因素，所以術中截骨、處理軟組織和假體安放要重點關注。手術影響因素包括:(1)股骨遠端截骨過多或者選用大號股骨假體。前者可導致伸直間隙變大，而后者可導致屈曲間隙變小，于是伸直間隙比屈曲間隙大，而引起伸膝對稱性不穩(wěn)定；(2)不恰當地使用后交叉韌帶保留型假體以及后交叉韌帶損傷和退變?？梢鹎g隙增寬，導致屈膝對稱性不穩(wěn)定。如果術中發(fā)現后交叉韌帶損傷或保留的韌帶退變嚴重時也是術后造成不穩(wěn)定因素。對于臨床經驗不足的醫(yī)生，盡量選用后穩(wěn)定型膝關節(jié)假體；(3)側副韌帶松解不徹底或過度松解，側副韌帶撕脫斷裂，可導致屈膝或伸膝非對稱性不穩(wěn)定；(4)脛骨截骨過度或襯墊過小。屈曲間隙，伸直間隙均較寬，可出現多方向不穩(wěn)定；(5)假體安放位置。

　　假體安放位置不當，使假體應力增加，導致假體磨損、松弛或感染，從而影響人工關節(jié)的穩(wěn)定性。Tang等研究了50例膝關節(jié)的脛骨解剖軸與脛骨平臺的關系，發(fā)現中國人群脛骨解剖軸位于脛骨平臺的前外側，故認為針對中國人群的TKA應采用帶向前、向外偏距的脛骨假體。姜侃等認為假體旋轉對線影響膝關節(jié)屈曲穩(wěn)定性。

　　術后因素  術后不穩(wěn)定影響因素包括:(1)關節(jié)外傷。可導致假體微松動，如果韌帶有損傷可導致關節(jié)不穩(wěn);(2)過度使用關節(jié)及磨損。過度使用關節(jié)可致假體磨損或松動，引起不穩(wěn)；(3)術后感染和假體的生物電解也可導致假體松動和不穩(wěn)。

　　治療

　　TKA術后僵硬治療  麻醉下手法松解  麻醉下手法松解(MUA)可認為是TKA術后僵硬非手術治療失敗后的一線治療。MUA前要確保下肢力線和假體固定良好，無感染存在。一般在初次TKA術后8周內開始進行。Pivec通過對14個研究的913例患者進行系統(tǒng)評價，認為麻醉下松解早期獲得膝關節(jié)活動度的改善可以長期維持，雖然有2例(0.2%)假體周圍骨折，但仍然是治療初次膝關節(jié)置換術后僵硬膝安全有效的方法。Witvrouw通過隨機對照研究表明牽引技術對僵硬膝的效果與麻醉下手法松解相當。因其不需住院麻醉，而且減少了并發(fā)癥，故認為可以作為優(yōu)于麻醉下松解的首選方法。但這個結論尚需更大樣本試驗驗證。

　　關節(jié)鏡下粘連松解術  關節(jié)鏡下手術是一種微創(chuàng)技術，能將膝關節(jié)各個間室里的粘連松解。要排除因感染、假體與襯墊大小不合適、假體位置不良、假體松動等其他明顯原因導致膝關節(jié)僵硬的患者。Schwarzkopf推薦在非手術治療全膝關節(jié)術后僵硬膝無效3個月時，應采用關節(jié)鏡下松解。對比研究表明，關節(jié)鏡下粘連松解術與麻醉下手法松解的效果比較，前者可獲得更大的關節(jié)活動度。關節(jié)鏡可清理髕上囊、內外側溝、股骨假體髁間窩和聚乙烯襯墊周圍之纖維粘連帶、瘢痕組織以及過度增生的滑膜組織。還可松解外側支持帶及股四頭肌內側擴張部來進一步提高屈曲度。術中可能損傷股骨假體或聚乙烯襯墊。

　　膝關節(jié)翻修術  經上述方法仍不能達到滿意效果者，如果TKA術后超過6個月，應進行膝關節(jié)翻修。一般選用后穩(wěn)定型膝關節(jié)假體作為翻修時假體。多數學者認為需要選用骨水泥型假體。翻修時解剖標志不容易辨認，最好以股骨內外上髁的連線作為解剖標志，或者將脛骨假體前方對準脛骨結節(jié)內1/3來定位?？梢詳U大切口以增加顯露。如果充分松解后仍不能很好顯露，髕骨仍不能向外側翻開，可采用股直肌切開、股四頭肌“V－Y”成形或脛骨結節(jié)截骨等方法。術中進行關節(jié)松解，要盡量松解后關節(jié)囊，并且對襯墊、假體、截骨量等進行糾正以獲得正確力線。Bédard等的研究表明TKA術后僵硬的病例中脛骨假體的內旋轉發(fā)生率高，通過術前CT掃描了解內旋轉狀況，能提高TKA僵硬膝翻修的成功率。Chalidis等的研究表明翻修時需要脛骨結節(jié)下截骨，反復的脛骨結節(jié)下截骨對骨愈合沒有影響。翻修術后循序漸進、安全的增加關節(jié)活動范圍。如果采用了股四頭肌成形術或脛骨結節(jié)截骨術必要時須使用支具伸膝位固定一段時間，逐漸開始主被動功能鍛煉。

　　TKA術后不穩(wěn)的治療  重在預防  TKA術后不穩(wěn)重在預防，做好術前的精細準備和術中的正確操作。Abdel等通過對術后不穩(wěn)發(fā)生的原因進行研究，盡管假體的設計和患者自身的相關因素在某種程度上是影響因素之一，但手術者的技巧是最重要的因素。

　　外固定和功能鍛煉  術后發(fā)生的不穩(wěn)早期可望通過護膝支具固定，等待軟組織瘢痕黏連，達到穩(wěn)定。對中期出現的不穩(wěn)定，如果不嚴重也可戴支具并增強肌肉收縮運動，也有望逐漸適應日常生活。對于持續(xù)性疼痛、腫脹、跛行及活動障礙時，佩戴支具估計很難獲得滿意效果，需要進行翻修。Chaiyos等認為，非手術治療失敗、持續(xù)疼痛、中度以上不穩(wěn)定時，有翻修手術適應證。

　　膝關節(jié)翻修術  翻修手術最關鍵是要明確病因，調整使伸直與屈曲間隙相同，復原韌帶及骨組織，糾正關節(jié)力線。AbdelMP等通過60例TKA術后屈曲不穩(wěn)定患者的翻修，推薦翻修時應遵循如下要點:減少脛骨后傾角，糾正旋轉對位不良，抬高關節(jié)線，改善髁補償。

　　McNabb等認為對于假體的選擇，后交叉韌帶保留型膝關節(jié)假體(PCR)提供的穩(wěn)定性非常不理想，而后交叉韌帶替代型膝關節(jié)假體(PS)可增加矢狀面的穩(wěn)定性，內外翻限制性假體(VVC)可顯著增加冠狀面的穩(wěn)定性，膝關節(jié)最終的穩(wěn)定性靠鉸鏈膝關節(jié)假體。對于對稱性伸膝不穩(wěn)定，如果是脛骨截骨過多，可使用增厚的襯墊。對于股骨側截骨過多的患者，要使用股骨遠端增厚墊片。對于非對稱性不穩(wěn)定，可以進行一側韌帶松解。對于屈曲不穩(wěn)定，可以采用后穩(wěn)定型假體。反屈畸形最容易發(fā)生于神經肌肉源性疾病患者，手術中可以減少股骨遠端截骨或使用股骨遠端增厚墊片的方法，必要時采用旋轉鉸鏈型假體。