膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（OA）是關(guān)節(jié)科門診常見(jiàn)病，患者多為剛剛退休或開(kāi)始帶孫子的婦女，病史較長(zhǎng)，家務(wù)繁重，性格磨嘰，給他們看病極需耐心。因?yàn)椴荒艹浞中菹ⅲＪ刂委熓招跷??？诜晴摅w類抗炎藥和氨糖類藥物，常因胃腸道反應(yīng)而無(wú)法持久。關(guān)節(jié)置換又一時(shí)難以接受。因此，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)成為患者的期望。但是，有許多研究認(rèn)為有骨裸露的病例不適合做關(guān)節(jié)鏡，也有很多醫(yī)師認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡的療效只能維持一兩年，更有循證醫(yī)學(xué)研究顯示關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)OA與關(guān)節(jié)沖洗和假手術(shù)的療效相似。這和我們近20年的經(jīng)驗(yàn)相差甚大，也和那些接受過(guò)關(guān)節(jié)鏡治療的大多數(shù)膝關(guān)節(jié)OA患者的親身體會(huì)相去甚遠(yuǎn)。這種分歧緣于對(duì)膝關(guān)節(jié)OA的不同認(rèn)識(shí)。膝關(guān)節(jié)OA不是一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病，引起疼痛和功能障礙的原因也不是單一的，就像不同內(nèi)外翻和嚴(yán)重屈曲攣縮病例使用相同型號(hào)的假體不能取得較好的療效的一樣，對(duì)于不同類型的病例都用相同的關(guān)節(jié)鏡治療方法也不能取得較好的療效，應(yīng)該具體問(wèn)題具體分析。

　　1.X線檢查

　　X線對(duì)膝關(guān)節(jié)OA的診斷意義毋庸置疑。按照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，X線檢查須發(fā)現(xiàn)骨贅。如果慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，年齡在中年以上，X線有骨贅形成就可以診斷為膝關(guān)節(jié)OA。X線可以發(fā)現(xiàn)游離體，髕骨軸位和負(fù)重位對(duì)檢查膝關(guān)節(jié)力線和不穩(wěn)定非常重要。如果脛股關(guān)節(jié)有明顯的力線異常和不穩(wěn)定，建議患者接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

　　2.磁共振成像

　　MRI是不可或缺的膝關(guān)節(jié)檢查手段，只有非常典型的OA合并游離體的病例才能直接推薦做關(guān)節(jié)鏡，其他病例都需要做MRI。MRI可以顯示關(guān)節(jié)積液的滑膜增生程度、半月板穩(wěn)定性及其損傷和退變程度、軟骨損傷部位、腘窩囊腫、前交叉韌帶退變以及其他軟組織問(wèn)題。

　　3.軟骨損傷

　　軟骨損傷是OA的基本病變。MRI有助于判斷軟骨損傷的部位，在X線尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間膝狹窄時(shí)，MRI即可發(fā)現(xiàn)軟骨損傷，當(dāng)出現(xiàn)軟骨下骨的異常信號(hào)時(shí)說(shuō)明軟骨損傷已經(jīng)嚴(yán)重到出現(xiàn)骨質(zhì)外露。在我們研究的病例中，MRI檢查的全部病例均顯示出軟骨下骨的異常信號(hào)出現(xiàn)在多個(gè)部位，對(duì)判斷OA的程度比X線敏感。但多發(fā)的損傷信號(hào)并不是關(guān)節(jié)鏡的禁忌證。

　　軟骨修整是每個(gè)OA病例都必不可少的手術(shù)，關(guān)節(jié)面是否平整對(duì)機(jī)械癥狀的改善至關(guān)重要。使用刨刀修整關(guān)節(jié)面常需添加輔助入口，特別是髕骨關(guān)節(jié)軟骨面和股骨滑車軟骨面的修整常需添加髕上外側(cè)輔助入口，以使刨削與關(guān)節(jié)面平行，使關(guān)節(jié)面更加平整。應(yīng)用射頻修整軟骨面要慎重。有些公司的刀頭即使在電凝模式也會(huì)發(fā)生電弧，會(huì)對(duì)深層組織造成灼傷，需要加以注意。

　　OA的骨裸露區(qū)面積一般較大，周圍的軟骨組織也不正常。因此一般不對(duì)骨裸露區(qū)進(jìn)行鉆孔或微骨折處理，不寄希望于軟骨面的纖維軟骨修復(fù)。即使如此，很多患者在術(shù)后1年以上才真正感到關(guān)節(jié)僵硬的癥狀和下肢疲勞感消失。這也是為什么我們不認(rèn)同關(guān)節(jié)鏡的療效只能維持一兩年的原因。很多患者在術(shù)后1年才真正感到非常滿意，而且2-5年是最好的時(shí)候，患者幾乎忘記了曾經(jīng)做過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，有些患者因運(yùn)動(dòng)量過(guò)大而發(fā)生再次損傷的時(shí)間常常是在術(shù)后5-10年。

　　4.關(guān)節(jié)游離體

　　X線是發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)游離體的最簡(jiǎn)單方法。在膝關(guān)節(jié)X線發(fā)現(xiàn)有異常高密度影時(shí)，不能武斷地診斷為膝關(guān)節(jié)游離體。有些高密度影可能是軟組織鈣化或血管中的鈣化影，也有些質(zhì)地類似關(guān)節(jié)游離體但并不存在于關(guān)節(jié)腔內(nèi)而是在滑囊內(nèi)或包埋在滑膜內(nèi)，不是引起疼痛的原因。如果僅根據(jù)X線片貿(mào)然做關(guān)節(jié)鏡又未找到游離體，則勢(shì)必降低患者的主觀滿意度。

　　對(duì)于后關(guān)節(jié)腔和腘肌管內(nèi)的游離體，有些患者會(huì)有明確的癥狀，能夠指出卡的部位正是游離體的部位，這是這些特殊部位游離體需要取出的適應(yīng)證，但由于這些部位的游離體有可能找不到或無(wú)法取出，所以術(shù)前要和患者進(jìn)行溝通取得諒解。

　　5.半月板損傷

　　MRI是診斷半月板退變性損傷的最好辦法。即使在關(guān)節(jié)鏡下有時(shí)也很難判斷半月板是否發(fā)生了夾層撕裂以及是否發(fā)生外移脫位不穩(wěn)定，而這正是確定是否需要將半月板大部或全部切除的指征。MRI上可將半月板損傷分為三度，只有半月板III度損傷才是關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)證。

　　鏡下手術(shù)的要點(diǎn)是不要保留過(guò)多，因?yàn)橥俗兊陌朐掳遒|(zhì)地粗糙且不穩(wěn)定，已經(jīng)喪失了對(duì)關(guān)節(jié)面的保護(hù)作用，還會(huì)引起疼痛和機(jī)械癥狀，因此不可過(guò)多挽留。膝關(guān)節(jié)OA合并的半月板損傷多為內(nèi)側(cè)，但在我們研究的病例中，的外側(cè)半月板損傷比例較高，這和半月板損傷常發(fā)生的部位有關(guān)。內(nèi)側(cè)半月板損傷多發(fā)生于后角或中后1/3處，外側(cè)半月板損傷多發(fā)生于前角和體部且術(shù)中易于發(fā)現(xiàn)后角的不穩(wěn)定。因此，外側(cè)半月板手術(shù)常是完全或大部切除，而內(nèi)側(cè)半月板手術(shù)常是僅切除后角但未發(fā)現(xiàn)保留的前角和體部存在不穩(wěn)定而殘留癥狀。這也提示半月板不能保留過(guò)多。

　　6.關(guān)節(jié)積液

　　膝關(guān)節(jié)OA病例都或多或少地出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，當(dāng)腫痛較重或關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)積液量較多。免疫學(xué)檢查不是必須的，當(dāng)膝關(guān)節(jié)積液較多雙膝對(duì)稱同時(shí)又有其他關(guān)節(jié)如掌指指間關(guān)節(jié)的腫脹和晨僵時(shí)，則需進(jìn)行血清學(xué)篩查，以排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病。在我們研究的病例中，有關(guān)節(jié)積液量較多的病例，至本次住院時(shí)血清學(xué)檢查一直為陰性。如果MRI顯示滑膜增生嚴(yán)重，則要像治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎那樣進(jìn)行較完全的滑膜切除。如果后關(guān)節(jié)腔的滑膜增生嚴(yán)重，也要切除。單純沖洗難以改善積液的癥狀?；で谐贠A清理術(shù)中不是常做的手術(shù)，但在我們研究的病例中，比例較高。因此，還需要更深入地認(rèn)識(shí)滑膜在OA中所起的作用。

　　7.腘窩囊腫

　　在有腘窩癥狀的病例MRI橫斷面圖像猶顯重要。膝關(guān)節(jié)OA的腘窩囊腫多與關(guān)節(jié)腔相通，這需要MRI的橫斷面圖像加以證實(shí)，也是施行腘窩囊腫內(nèi)引流的指征。腘窩囊腫往往合并內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，且損傷較輕。腘窩囊腫內(nèi)引流的做法是添加后內(nèi)側(cè)輔助入口，插入刨刀，切除后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，充分顯露半膜肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的肌腱間隙，達(dá)到充分引流減壓后囊腫的癥狀會(huì)逐漸消失。

　　8.外側(cè)松解

　　髕股關(guān)節(jié)病是膝關(guān)節(jié)OA的早期表現(xiàn)。中晚期病例都有不同程度髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷。在我們研究的病例中，全部病例都是如此。髕骨外側(cè)緊張不僅取決于外側(cè)支持帶是否攣縮，而且還受到膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的影響，如果膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，在做關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)會(huì)顯得髕股關(guān)節(jié)較緊。因此，要先處理半月板損傷和髁間窩狹窄髁間嵴撞擊等影響膝關(guān)節(jié)伸直的因素，然后再確定是否需要松解外側(cè)支持帶。手術(shù)時(shí)可以使用射頻，松解只需放松到髕骨能夠與滑車平行即可，不一定要松解股外側(cè)肌腱，這是老年人不同于年輕人的地方。過(guò)度松解會(huì)造成老年人伸膝乏力，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，影響總體效果。

　　9.前交叉韌帶退變和髁間窩擴(kuò)大

　　髁間嵴增生和髁間窩增生狹窄伴隨前交叉韌帶的退變損傷，可能是關(guān)節(jié)不穩(wěn)的結(jié)果。去除這一區(qū)域的骨贅可緩解前交叉韌帶所受到的撞擊，改善膝關(guān)節(jié)的伸直功能，也可減輕疼痛，但膝關(guān)節(jié)必須獲得新的力學(xué)平衡，特別是同時(shí)進(jìn)行了半月板切除術(shù)后，這種平衡需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)。這可能是雖然髁間窩擴(kuò)大手術(shù)經(jīng)常做但在在我們研究的效果很好的病例中沒(méi)有出現(xiàn)一例的原因。筆者推測(cè)這類患者雖然也可使癥狀獲得改善但尚未達(dá)到令主觀非常滿意的程度。

　　總之，膝關(guān)節(jié)OA不是一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病，而是可以細(xì)化出多種病變類型的關(guān)節(jié)炎，它具有關(guān)節(jié)炎的特征，同時(shí)又有形態(tài)結(jié)構(gòu)的機(jī)械改變，必須具體問(wèn)題具體分析，不能用單一的方法解決所有的問(wèn)題，而且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)確實(shí)需要經(jīng)驗(yàn)，滑膜增生到什么程度需要做較為完全的滑膜切除，半月板保留多少才是適當(dāng)?shù)?，用什么技巧才能發(fā)現(xiàn)全部游離體并將其取干凈，這些都依賴于經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有量化的指標(biāo)，這也是為什么手術(shù)要找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的原因。