急性脊髓損傷對患者而言往往是災(zāi)難性的。目前臨床上對脊髓損傷的治療尚缺乏特效藥物。激素作為具有炎癥抑制，細(xì)胞保護的一類藥物在以往脊髓損傷的臨床治療中扮演了非常重要的角色。但近些年，隨著既往奠定激素治療脊髓損傷基本地位的 NASCIS 多期臨床試驗研究結(jié)果被質(zhì)疑，激素治療急性脊髓損傷的基本地位已經(jīng)有所動搖。

　　近期在 Clinical Spine Surgery 雜志的 controversies in spine surgery 欄目中，Barrett S. Boody 博士和 Jason C. Eck 博士就激素是否應(yīng)應(yīng)用于成年不完全性脊髓損傷患者中展開了激烈的辯論。

　　Barrett S. Boody 博士觀點：激素不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于成年（大于 18 歲）不完全性脊髓損傷患者中。

　　過去十余年的研究表明，使用激素治療急性脊髓損傷僅能獲得相當(dāng)有限的效果，但伴隨著較為嚴(yán)重的副反應(yīng)。因此在臨床中使用激素（如甲強龍）需權(quán)衡使用激素所可能帶來的風(fēng)險和收益。Barrett 教授通過檢索過去十余年間發(fā)表的文獻認(rèn)為，目前臨床上使用甲強龍作為激素沖擊療法治療急性脊髓損傷并沒有獲得任何收益，而使用激素所造成的并發(fā)癥風(fēng)險則相應(yīng)的增加。

　　甲強龍治療脊髓損傷最早大樣本臨床研究是 Bracken 等人發(fā)表的 NASCIS 系列研究。該系列研究為隨機對照研究，分為 3 個階段，共納入了數(shù)百例患者，上述條件奠定了該研究臨床一級證據(jù)的地位。但是 Barrett 教授等人對這一研究的統(tǒng)計學(xué)方法進行了細(xì)致分析，發(fā)現(xiàn)其中存在多處的潛在方法學(xué)錯誤，而這些方法學(xué)錯誤從很大程度上降低了這一 I 級證據(jù)的可信程度。

　　NASCIS II 期研究著重討論了甲強龍治療急性脊髓損傷的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果單純以患者作為一個總體而論，是否使用激素治療對患者總體功能恢復(fù)并沒有影響。但對研究組進行事后（post hoc）人為分組后（將是否是損傷后 8 小時內(nèi)入院作為條件），作者發(fā)現(xiàn)甲強龍治療組在傷后 6 月時有運動功能的改善，并且這一改善結(jié)果在術(shù)后 1 年仍持續(xù)存在統(tǒng)計學(xué)差異。

　　在 RCT 研究中，進行事后分析所得出的統(tǒng)計學(xué)結(jié)論權(quán)威性目前在臨床上還存在較大爭議。因此 NASCIS 研究將患者按是否 8 小時內(nèi)入院作為條件做事后分析的結(jié)論遭到了學(xué)界很多學(xué)者的批評。更為重要的是，該研究并沒有報道急性脊髓損傷后脊髓減壓手術(shù)的時間節(jié)點，這一手術(shù)目前是唯一被證明可直接影響脊髓損傷術(shù)后恢復(fù)的措施。文章事后亞組分析統(tǒng)計得出的運動功能有 5 分的改善，到底對患者意味著什么，也沒有在這一系列研究中得到體現(xiàn)。

　　隨后進行的甲強龍治療急性脊髓損傷的大部分研究都是回顧性，觀察性研究，這些研究條件不一，如甲強龍的使用劑量不同，患者選擇存在偏倚，臨床結(jié)果指標(biāo)不同，所以這些研究證據(jù)的等級較低，基本為 2，3 級。相關(guān)研究包括：Ito 等，09 年，spine；Pollard 等，03 年，spine；Evaniew 等，15 年，J Neurotrauma。上述三個研究均未發(fā)現(xiàn)甲強龍大劑量應(yīng)用臨床能從根本上改善患者的神經(jīng)功能預(yù)后。

　　相反的，很多現(xiàn)有臨床研究證據(jù)表明，大劑量應(yīng)用甲強龍會造成較多嚴(yán)重并發(fā)癥，相關(guān)研究包括 Ito 等，09 年，spine，顯著增加感染并發(fā)癥，如肺炎；Matsumoto 等，01 年，spine，顯著增加呼吸道和消化道并發(fā)癥發(fā)生率；Qian 等，05 年，spinal cord，導(dǎo)致激素相關(guān)性肌肉??；而 NASCIS II 期研究結(jié)果也報道了，大劑量激素應(yīng)用會增加 2 倍傷口感染率，3 倍肺栓塞率，1.5 倍消化道出血率。

　　應(yīng)用甲強龍大劑量治療脊髓損傷的副作用已經(jīng)開始受到臨床醫(yī)生重視。Schroeder 等人 14 年 spine 上完成的一項針對 CSRS 會員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，和 06 年相比，臨床中選擇大劑量激素應(yīng)用治療急性脊髓損傷的醫(yī)生人數(shù)已經(jīng)有了顯著下降（14 年 56%，06 年 89%）。其中僅有 26% 的醫(yī)生認(rèn)為大劑量甲強龍可以改善神經(jīng)功能預(yù)后，而有 25.6% 的醫(yī)生使用甲強龍基于指南推薦原因而非認(rèn)為甲強龍有效。

　　更重要的是，現(xiàn)有的證據(jù)已經(jīng)不足以支持甲強龍在急性脊髓損傷中的應(yīng)用，所以 AANS/CNS 等協(xié)會在最新更新的指南中反對將甲強龍作為治療急性脊髓損傷的常規(guī)用藥（等級：I）。

　　Barrett 教授認(rèn)為，基于目前證據(jù)，大劑量應(yīng)用甲強龍治療急性脊髓損傷已經(jīng)有較多 I 級證據(jù)證實其存在較嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，而并沒有決定性的證據(jù)支持其能從根本上改善患者的神經(jīng)功能預(yù)后。因此，對不完全性急性脊髓損傷患者，使用大劑量甲強龍不應(yīng)該被推薦。

　　Jason C. Eck 博士觀點：激素應(yīng)該應(yīng)用于成人不完全性脊髓損傷患者中。

　　急性脊髓損傷包含兩個機制：

　　1. 原發(fā)損傷機制，直接暴力損傷，會導(dǎo)致脊髓組織破壞，血供受損，細(xì)胞膜破壞，這一階段損傷發(fā)生基本無法逆轉(zhuǎn)；

　　2. 繼發(fā)損傷機制，傷后 24 小時內(nèi)損傷，包括脊髓損傷后的代謝和生物化學(xué)改變。

　　鈣離子內(nèi)流進入細(xì)胞內(nèi)，谷氨酸酯釋放增加，細(xì)胞凋亡，因血腦屏障破壞導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集，釋放蛋白酶等病理改變均會破壞細(xì)胞膜的通透性，導(dǎo)致細(xì)胞死亡和神經(jīng)軸突去髓化。而正是這個繼發(fā)損傷機制導(dǎo)致了急性脊髓損傷的進一步加劇，這一過程在理論上是可逆的，通過藥物等途徑阻斷這一過程可以從根本上挽救神經(jīng)功能，改善預(yù)后。

　　目前臨床上有多種藥物用來治療急性脊髓損傷，但大部分并沒有獲得讓人滿意的效果。激素治療急性脊髓損傷在臨床和試驗中已經(jīng)有非常多的報道。甲強龍可以減少脊髓損傷部位的炎癥細(xì)胞數(shù)量，減少細(xì)胞凋亡，減少脂質(zhì)氧化，改善損傷組織的血管通透性，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。

　　激素臨床應(yīng)用最為著名的隨機對照試驗就是 NASCIS II-III 期研究。上述研究報道了傷后 3 小時內(nèi)就醫(yī)的患者，第 1 小時給與 30 mg/kg 的甲強龍，其后 23 小時給與 5.4 mg/Kg/h 的甲強龍；3~8 小時內(nèi)就醫(yī)患者，第 1 小時給與 30 mg/kg 的甲強龍，其后 47 小時給與 5.4 mg/Kg/h 的甲強龍的方法來治療急性脊髓損傷，患者可以獲得臨床功能的改善。

　　Bracken 等人 12 年完成的一項高質(zhì)量 Cochrane 系統(tǒng)評價結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管大劑量應(yīng)用甲強龍會從一定程度上增加并發(fā)癥風(fēng)險，如感染，消化道出血等，但這一增加趨勢和對照組比并沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

　　盡管早些年制定的臨床指南推薦激素作為急性脊髓損傷的一線用藥，過去幾年較多國家對脊髓損傷治療指南中將激素的使用推薦做了調(diào)整，由原來的推薦使用改為不推薦使用，但目前臨床上并沒有更新的證據(jù)支持這一變動。

　　Jason 教授認(rèn)為如果指南的變更僅僅是因為批評者對 NASCIS 研究的質(zhì)疑及其他非隨機對照研究證實甲強龍增加臨床并發(fā)癥發(fā)生率，那么這一變更缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。指南的制定應(yīng)當(dāng)以一級證據(jù)為基礎(chǔ)，其他非隨機對照研究可以作為參考，但不能成為決定性因素。

　　綜合上述證據(jù)，Jason 博士認(rèn)為大劑量甲強龍沖擊治療可以繼續(xù)作為 8 小時內(nèi)的成年急性脊髓損傷患者的一項推薦治療措施。

　　我的看法

　　甲強龍在急性脊髓損傷中到底能不能用？借用我在丁香園骨科板塊回答一位戰(zhàn)友關(guān)于甲強龍治療急性脊髓損傷的具體劑量是多少的一個帖子中的回復(fù)，我把它貼在這里，算是我對這個問題個人的一個想法。

　　脊髓損傷臨床應(yīng)用加強龍的證據(jù)來源于 NASCIS（national acute spinal cord injury study）臨床 II 期和 III 期的研究結(jié)果，按照文獻結(jié)果推薦：Patients with acute spinal cord injury who receive methylprednisolone within 3 hours of injury should be maintained on thetreatment regimen for 24 hours. When methylprednisolone is initiated 3 to 8 hours after injury, patients shouldbe maintained on steroid therapy for 48 hours.

　　對脊髓損傷患者的首劑均為 30 mg/kg，15 min 內(nèi)推完。3 小時內(nèi)甲強龍劑量 5.4 mg/(kg.H)，持續(xù) 23 小時；3~8 小時內(nèi)，甲強龍劑量 5.4 mg/(kg.H)，持續(xù) 47 小時。

　　按照這個結(jié)論，患者累計激素的使用量（按常規(guī) 60 kg 體重計算），3 小時內(nèi)，30 mg*60 kg+5.4 mg*60 kg*23 H = 9252 mg，即 9.252 g，如果 3~8 小時之內(nèi)，劑量翻倍，哪位醫(yī)生有這種魄力使用如此高的劑量進行激素沖擊，如果有，親，請告訴我，土豪醫(yī)生，我要和你做朋友。

　　事實上，后續(xù)很多的文獻對該研究結(jié)論進行了質(zhì)疑，主要的幾個關(guān)鍵點在于：

　　1. 研究 3 小時和 8 小時的臨床閾值是如何得出的？依據(jù)原文，兩個時間臨界點的劃定更可能是統(tǒng)計數(shù)據(jù)出現(xiàn)臨床差異的時間節(jié)點，而非實驗設(shè)計時所設(shè)定的時間點；

　　2. 如此大劑量的激素沖擊治療，并發(fā)癥在這兩個研究中并沒有得到特別關(guān)注，臨床獲得的收益和可能發(fā)生的風(fēng)險之間并沒有獲得很好的平衡。

　　以下提出幾個觀點，請站友指正：

　　1. 對脊髓損傷到底該不該用激素治療？

　　個人認(rèn)為應(yīng)該使用，很多腰椎或頸椎術(shù)后患者出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉癥狀，使用激素后可以得到緩解，證明了激素緩解水腫，減少炎癥的作用，當(dāng)然，脊髓損傷和神經(jīng)根損傷兩者的體內(nèi)環(huán)境并不相同，兩者是否可以類推有待考證。

　　提出一個不太成熟的觀點：炎癥的發(fā)生必然需要血管的參與，血管所及之地即是血液所及之地。其他很多國家的 spinal cord injury 的治療指南，激素是 a recommandation，而不是 the recommandation。

　　2. 脊髓損傷激素的使用劑量

　　大劑量個人認(rèn)為是不合適的，理由如前所述。到底多少劑量是合適的，參照日常臨床應(yīng)用的常規(guī)劑量，40~80 mg？。

　　3. 激素使用的時間

　　我們臨床在用的時間一般是 3~5 天。我覺得這也是憑經(jīng)驗的。神經(jīng)根水腫高峰期，炎癥消退期到底是多少，激素使用的時間應(yīng)該是依據(jù)這個來進行規(guī)劃。