重度脊柱畸形存在多平面失平衡，畸形嚴(yán)重且僵硬，臨床治療十分困難。1922年，MacLennan首次提出頂椎切除可以用于治療僵硬型脊柱側(cè)凸畸形，這是全脊椎截骨術(shù)（VCR）的理論雛形。1979年，Leatherman等首次報(bào)告前后路聯(lián)合椎體切除矯正嚴(yán)重脊柱多平面畸形，Bradford等于1997年報(bào)告了該術(shù)式治療僵硬性冠狀面失衡的臨床療效。2002年起，Suk等系統(tǒng)性地報(bào)道了一期后路VCR技術(shù)治療重度脊柱側(cè)凸和后凸畸形，并將該術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)化。

　　近年來(lái)，后路VCR技術(shù)已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸畸形的外科矯形。VCR技術(shù)的核心操作是后路對(duì)單個(gè)或多個(gè)椎體及其上下相鄰椎間盤的完整切除，通過(guò)單次手術(shù)即可獲得較高的側(cè)凸和后凸矯正率，并且對(duì)術(shù)前有脊髓壓迫癥狀的患者在截骨矯形的同時(shí)可行脊髓充分減壓，因此VCR技術(shù)獲得了極大的推崇，甚至被認(rèn)為是重度脊柱畸形的終結(jié)者。筆者通過(guò)復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，并總結(jié)臨床應(yīng)用VCR技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，對(duì)VCR技術(shù)在重度脊柱畸形矯正中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行再認(rèn)識(shí)、再思考，旨在為VCR技術(shù)的應(yīng)用和推廣提供借鑒。

　　追求局部Cobb角矯正的同時(shí)更應(yīng)重視整體平衡的重建

　　重度脊柱畸形不僅存在局部的側(cè)凸或后凸畸形，往往合并冠狀面或矢狀面上的整體失衡，因此，在外科干預(yù)糾正局部畸形的同時(shí)，還應(yīng)重視整體平衡的重建。然而，目前存在一種錯(cuò)誤傾向，即更多關(guān)注局部畸形的矯正率，追求或攀比單節(jié)段或多節(jié)段VCR對(duì)Cobb角的最大矯正度，而忽視了整體平衡的重要性，造成部分患者術(shù)后盡管局部畸形明顯改善，但矢狀面和冠狀面上發(fā)生整體失代償，給患者帶來(lái)較大的生活不便和痛苦，部分患者甚至需要再次手術(shù)翻修。在矢狀面上，過(guò)度的局部矯正常導(dǎo)致矢狀面失平衡或固定區(qū)近端或遠(yuǎn)端交界區(qū)的失敗，如近端交界性后凸（PJK）的發(fā)生。

　　在冠狀面上，由于對(duì)術(shù)前冠狀面平衡認(rèn)識(shí)的不足，VCR術(shù)后發(fā)生即刻的冠狀面失代償并不少見(jiàn)。我們?cè)鴮?duì)脊柱畸形患者術(shù)前的冠狀面平衡進(jìn)行分型，用以指導(dǎo)截骨矯形術(shù)式的選擇和冠狀面平衡的重建。我們認(rèn)為對(duì)于術(shù)前C7鉛垂線偏向主彎凸側(cè)且和骶骨正中線距離>75px的患者，在行頂椎區(qū)VCR的同時(shí)，要警惕過(guò)度矯形可能導(dǎo)致術(shù)后冠狀面上軀干向主彎凸側(cè)傾斜加重，出現(xiàn)Take-off現(xiàn)象。為了預(yù)防此并發(fā)癥，常需要先在頂椎的遠(yuǎn)端凹側(cè)行截骨松解，通過(guò)凹側(cè)遠(yuǎn)端加壓的方式首先恢復(fù)軀干平衡，再?zèng)Q定頂椎區(qū)截骨矯形的程度。

　　嚴(yán)格把握VCR的手術(shù)適應(yīng)證

　　盡管VCR技術(shù)具有單次手術(shù)且矯正率高的優(yōu)點(diǎn)，但其存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺陷，且對(duì)術(shù)者的操作技巧要求很高，因此應(yīng)嚴(yán)格限制其手術(shù)適應(yīng)證。筆者認(rèn)為VCR技術(shù)的最佳適應(yīng)證為僵硬型角狀側(cè)后凸畸形，而在病因?qū)W上主要為先天性和神經(jīng)纖維瘤病性脊柱側(cè)后凸，且側(cè)凸與后凸的頂椎為同一節(jié)段。近年來(lái)，部分學(xué)者將VCR技術(shù)應(yīng)用到嚴(yán)重青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（AIS）的后路矯形手術(shù)中。但是AIS患者的胸椎矢狀面形態(tài)多為前凸型，且側(cè)凸為節(jié)段范圍較長(zhǎng)的弧形彎曲，而非角狀畸形，因此VCR技術(shù)并不是AIS的最佳選擇。將VCR適應(yīng)證擴(kuò)大到特發(fā)性脊柱側(cè)凸所付出的代價(jià)往往遠(yuǎn)高于獲得的受益。對(duì)于嚴(yán)重僵硬型特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，可以通過(guò)增加置入物密度、使用Halo牽引技術(shù)、術(shù)中廣泛軟組織松解和頂椎區(qū)脊柱后份截骨（PCO）、一期后路松解置釘牽引+二期置棒矯形等可供選擇的治療策略，不僅可以獲得與VCR矯形類似的矯形效果，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低。

　　加強(qiáng)對(duì)VCR手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)

　　與VCR技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥并不少見(jiàn)，其中術(shù)中并發(fā)癥主要包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和大出血，而遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為內(nèi)固定失敗等。VCR手術(shù)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥通常發(fā)生在截骨或者矯形過(guò)程中，包括對(duì)神經(jīng)根的刺激、脊髓皺縮過(guò)多以及術(shù)中血容量灌注不足，都會(huì)造成一過(guò)性神經(jīng)損傷，甚至是不可逆的脊髓損傷如癱瘓。Lenke等報(bào)道的35例VCR手術(shù)患者中，2例出現(xiàn)一過(guò)性麻痹，另有7例在術(shù)中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位信號(hào)異常。最近，由國(guó)際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)（SRS）與AO國(guó)際脊柱學(xué)會(huì)發(fā)起了一項(xiàng)由全球15家脊柱中心參加的名為Scoli-Risk的多中心前瞻性大樣本研究，北美5家醫(yī)院參照Scoli-Risk的入選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其132例行三柱截骨的病例進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)三柱截骨術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的總發(fā)生率為9.9%，其中VCR術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)15.8%。

　　文獻(xiàn)報(bào)道VCR術(shù)后內(nèi)固定失敗率為4.5%~6.8%。VCR術(shù)后內(nèi)固定失敗主要包括斷釘或斷棒等，其中內(nèi)固定棒斷裂可造成矯正丟失，需要進(jìn)行手術(shù)翻修。Smith等發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)后植骨融合尚未堅(jiān)固時(shí)，內(nèi)置物的載荷穩(wěn)定性較差，容易發(fā)生內(nèi)固定棒斷裂。筆者分析了我院行VCR矯形術(shù)的病例，結(jié)果顯示術(shù)后斷棒多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，斷棒水平多與截骨椎水平一致。我們認(rèn)為前柱缺損、鈦網(wǎng)下沉、植骨吸收、殘留后凸畸形以及術(shù)后外傷等都是造成VCR術(shù)后斷棒的危險(xiǎn)因素。由于截骨水平內(nèi)固定棒所承受的應(yīng)力負(fù)荷最大，因此相對(duì)于其他位置更容易發(fā)生斷裂。為了減少VCR術(shù)后斷棒的發(fā)生，在尋求截骨區(qū)充分植骨融合的同時(shí)，圍截骨區(qū)使用衛(wèi)星棒固定也是一個(gè)值得推薦的方法。

　　綜上所述，VCR技術(shù)能有效松解僵硬的脊柱，具有其他矯形技術(shù)無(wú)法比擬的高矯正率的優(yōu)點(diǎn)。但其作為一種復(fù)雜的三柱截骨矯形術(shù)，需要術(shù)者具有嫻熟的手術(shù)技巧；此外，手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高的缺陷也不容忽視。因此，在臨床的實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并加強(qiáng)對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，在追求局部Cobb角矯正的同時(shí)，更應(yīng)重視整體平衡的重建。