美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）對(duì)青少年運(yùn)動(dòng)員前交叉韌帶（ACL）損傷做了詳細(xì)介紹，并總結(jié)其流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、診斷、治療及預(yù)防。相關(guān)內(nèi)容于2014年5月發(fā)表在Pediatrics雜志。

　　前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最重要的韌帶之一，與其他韌帶共同維持脛股關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)，在伸膝時(shí)防止脛骨對(duì)股骨的前移，防止膝關(guān)節(jié)過伸等。ACL需手術(shù)及康復(fù)治療，限制活動(dòng)，耽誤學(xué)校課程，對(duì)兒童身心健康非常不利。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，ACL損傷10~20年后退化性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率超過50%，意味著發(fā)生ACL損傷的兒童及青少年在其20、30多歲時(shí)可能會(huì)面臨長期的疼痛及功能受限。

　　損傷機(jī)制

　　過去20年，青少年ACL損傷的發(fā)生率逐漸增加，絕大多數(shù)的ACL損傷都由運(yùn)動(dòng)引起。

　　ACL的損傷是多因素導(dǎo)致的。膝關(guān)節(jié)過度伸直，脛骨相對(duì)于股骨的強(qiáng)力內(nèi)旋都可引起ACL的撕裂。70%的ACL損傷都為非接觸性，但非接觸性ACL損傷的定義也并不統(tǒng)一。有研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)員間無直接身體碰撞引起的損傷即非接觸性損傷，也有些研究認(rèn)為膝蓋未被直接撞擊引發(fā)的損傷即非接觸性損傷。運(yùn)動(dòng)時(shí)突然減速、膝關(guān)節(jié)在伸直位的內(nèi)翻損傷或屈曲位的外翻損傷等都可引起ACL撕裂。在身體的重心移位時(shí)也較易發(fā)生ACL損傷。

　　危險(xiǎn)因素

　　青少年運(yùn)動(dòng)員發(fā)生ACL損傷的危險(xiǎn)因素較多。大量研究表明生理及心理因素對(duì)ACL的發(fā)病率均有影響。ACL損傷與遺傳基礎(chǔ)、激素水平、ACL損傷史等相關(guān)。進(jìn)入青春期后，隨著體重、身高、骨長度的增加，ACL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增加，性別差異在此期也開始體現(xiàn)（女孩：12~14歲，男孩：14~16歲）。肌肉強(qiáng)度及協(xié)調(diào)性與運(yùn)動(dòng)時(shí)ACL的損傷直接相關(guān)。睪酮顯著增加肌力、肌肉強(qiáng)度及協(xié)調(diào)性，但女孩因無這種改變，因此，其ACL損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男生。

　　肱四頭肌角（Q角）角度變大、距下關(guān)節(jié)過度內(nèi)旋、全身性韌帶松弛被證明也可增加ACL損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臀部及膝蓋處較差的神經(jīng)肌肉控制力以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差增加ACL損傷的可能性。

　　診斷

　　病史

　　急性ACL撕裂的典型癥狀包括疼痛、膝蓋積液，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，無法支撐體重等。撕裂時(shí)，可聽見或感知聲響。兒童運(yùn)動(dòng)員ACL損傷伴創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)積血的發(fā)生率為65%。陳舊性ACL撕裂的典型表現(xiàn)包括反復(fù)積液，膝蓋有“后退”（gives way）趨勢(shì)，扭轉(zhuǎn)、跳躍時(shí)膝蓋不穩(wěn)定等。

　　體格檢查

　　影像學(xué)檢查

　　（略）

　　治療

　　兒童運(yùn)動(dòng)員ACL撕裂的治療較具挑戰(zhàn)性，且存在爭議。ACL撕裂的兒童，不必急于手術(shù)治療。與家長及患兒充分協(xié)商，明確治療目標(biāo)，選擇合適的的管理方案非常重要。手術(shù)治療并不絕對(duì)，其一般指征包括：患者無法進(jìn)行自己的專業(yè)運(yùn)動(dòng)，ACL的不穩(wěn)定性影響日?；顒?dòng)，伴可修復(fù)的半月板撕裂或伴多處韌帶撕裂的膝蓋損傷。

　　對(duì)于骨骼還未發(fā)育成熟的ACL損傷患兒的治療，目前爭議較大。標(biāo)準(zhǔn)的ACL功能重建治療，因穿通開放的骨骺，對(duì)骨骼的發(fā)育造成影響。一項(xiàng)納入55項(xiàng)研究的薈萃分析表明，兒童及青少年ACL損傷后重建發(fā)生雙腿長度不一或屈曲角度存在差異的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為2%，但還需進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估。

　　骨骼未發(fā)育成熟的運(yùn)動(dòng)員發(fā)生ACL撕裂時(shí)，使手術(shù)延期至骨骼成熟后最佳，且等待期間未發(fā)生半月板撕裂。矯形外科醫(yī)師推薦手術(shù)前可使用支具、康復(fù)治療，限制活動(dòng)直到骨骼發(fā)育成熟進(jìn)行傳統(tǒng)的手術(shù)治療。對(duì)于部分患者，保守治療較合理，但有些ACL撕裂的兒童運(yùn)動(dòng)員并不限制活動(dòng)，經(jīng)常引起其他癥狀，包括半月板撕裂，關(guān)節(jié)軟骨損傷及早發(fā)型關(guān)節(jié)炎。因此，目前很多研究也支持盡早手術(shù)治療。骨骼未發(fā)育成熟兒童需進(jìn)行手術(shù)的情況包括：ACL撕裂以及其他可修復(fù)的韌帶發(fā)生撕裂或保守治療無效。不愿使用支具、不想限制運(yùn)動(dòng)的兒童也可進(jìn)行手術(shù)。

　　總體而言，ACL手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的成功率為90%，患者滿意度也較好。但安全、有效的手術(shù)技術(shù)目前仍處于發(fā)展?fàn)顟B(tài)。包括骨骺保護(hù)型重建術(shù)（physeal-sparing technique）及經(jīng)骨骺型重建術(shù)（transphyseal technique）。骨骺保護(hù)型重建術(shù)使用的移植物不穿過生長板，從而保護(hù)骨骺。

　　明確患者骨齡有助于選擇最合適的手術(shù)治療方法。測量患者骨齡的最常見方法是將其左手及腕關(guān)節(jié)前后位的x線攝影檢查結(jié)果與同齡人群的檢查結(jié)果進(jìn)行比較，并根據(jù)坦納氏分期（Tanner stage）評(píng)估進(jìn)行驗(yàn)證。

　　有開放骨骺、Tanner分期為Ⅲ期，骨齡≤14歲女孩及≤16歲的男孩的治療選擇包括運(yùn)動(dòng)修復(fù)、康復(fù)治療，使用支具進(jìn)行功能性治療，并積極隨訪評(píng)估病情。

　　對(duì)骨齡較小的高危人群（骨齡≤11歲女孩，≤13歲男孩，且Tanner分期為Ⅰ期或Ⅱ期），可采取保護(hù)骨骺的手術(shù)方法，可取部分髂脛束或腘繩肌腱作為移植物從外側(cè)股骨踝頂端，穿過脛骨前方凹陷進(jìn)行重建，該方法同樣避免損傷骨骺。

　　中危兒童（骨齡11~14歲女孩，13~16歲男孩，Tanner 分期為Ⅲ期或Ⅳ期）也可選擇骨骺保護(hù)型重建術(shù)，但經(jīng)骨骺型重建術(shù)治療也較安全且更適合此類人群。骨骼較成熟兒童（骨齡≥14歲女孩及≥16歲男孩且Tanner分期Ⅴ期）可采用自體移植或同種異體移植的經(jīng)骨型重建術(shù)。

　　預(yù)防

　　使用支具（bracing）

　　預(yù)防性使用支具并不降低ACL損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估不同種類的支具是否減少脛骨前移及改善神經(jīng)肌肉功能的研究指出，支具使脛骨前移的范圍減少30%~40%，但對(duì)腘繩肌、股四頭肌及腓腸肌收縮的穩(wěn)定性并無影響，且延長胴繩肌的反應(yīng)時(shí)間。

　　有關(guān)ACL損傷后重建治療中使用功能性支具的隨機(jī)對(duì)照研究，試驗(yàn)組佩戴支具1年，與對(duì)照組相比，膝蓋穩(wěn)定性、功能測試、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及強(qiáng)度測試2組無顯著差異。目前研究還不足以證明功能性支具可減少ACL損傷或復(fù)發(fā)。

　　神經(jīng)肌肉訓(xùn)練

　　盡管運(yùn)動(dòng)員ACL損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，但進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防訓(xùn)練可減少運(yùn)動(dòng)中著地、旋轉(zhuǎn)或突然碰撞時(shí)損傷的發(fā)生。對(duì)前瞻性隊(duì)列研究及隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行的薈萃分析，評(píng)估神經(jīng)肌肉訓(xùn)練對(duì)在足球、籃球、排球等運(yùn)動(dòng)中發(fā)生ACL、膝蓋及其他下肢損傷的運(yùn)動(dòng)員中的效果，證明強(qiáng)化訓(xùn)練、技巧性訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)員個(gè)人特點(diǎn)的預(yù)防可有效減少ACL的發(fā)生率，單獨(dú)的平衡力訓(xùn)練不產(chǎn)生相同的效應(yīng)。

　　神經(jīng)肌肉訓(xùn)練后，ACL損傷發(fā)生率減少在足球運(yùn)動(dòng)員中最顯著，且就年齡而言，女運(yùn)動(dòng)員青少年階段（14~18歲）相比青春期晚期（18~20歲）及成人期（＞20歲），效果最明顯，若<18歲，ACL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低72%，而＞18歲的該值僅為16%。因此，研究者建議在女孩青春期早期，或在神經(jīng)肌肉風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生作用以前或ACL損傷發(fā)生率增加的年齡階段即開始神經(jīng)肌肉的訓(xùn)練。神經(jīng)肌肉訓(xùn)練及其他干預(yù)是否降低ACL損傷后早發(fā)型膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)目前還不明確。

　　總結(jié)及建議

　　1. 隨著參加體育運(yùn)動(dòng)的兒童及青少年數(shù)量增多，過去20年發(fā)生ACL損傷的年輕運(yùn)動(dòng)員數(shù)量也逐漸增加，而且，早期運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的加大，診斷技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)ACL認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)，也使ACL損傷的診斷率升高。

　　2. ACL損傷的內(nèi)在因素包括較高的BMI，距下關(guān)節(jié)過度內(nèi)轉(zhuǎn)，全身關(guān)節(jié)韌帶松弛，軀干及下肢神經(jīng)肌肉的控制力減弱。

　　3. 年齡較小的兒童不常發(fā)生ACL損傷，但步入青春期后發(fā)生率顯著增加，尤其是女孩，在同類運(yùn)動(dòng)中ACL損傷的發(fā)生率高于男孩。

　　4. 盡管非接觸性ACL損傷發(fā)生率的男女差異與諸多因素有關(guān)，但神經(jīng)肌肉的控制是最重要的最可修正的共同因素。

　　5. ACL損傷常需手術(shù)治療和（或）長期康復(fù)治療，活動(dòng)受限且耽誤學(xué)業(yè)。

　　6. 在體格檢查中，Lachman試驗(yàn)是評(píng)估是否發(fā)生ACL撕裂的最好方法。

　　7. 對(duì)于因疼痛、腫脹以及缺乏合作的兒童運(yùn)動(dòng)員，在評(píng)估ACL撕裂以及是否發(fā)生半月板及軟骨損傷時(shí)，MRI有較好的診斷價(jià)值。

　　8. 青少年運(yùn)動(dòng)員發(fā)生ACL撕裂并非需緊急手術(shù)。應(yīng)向家長詳細(xì)介紹各種治療方法，通過多次協(xié)商，根據(jù)運(yùn)動(dòng)員未來的目標(biāo)及家長的期望，做出正確的治療選擇。

　　9. 骨骼未發(fā)育成熟運(yùn)動(dòng)員發(fā)生ACL撕裂時(shí)，可通過進(jìn)行左手及腕關(guān)節(jié)前后位的X線攝影檢查測定其骨齡，并根據(jù)Tanner評(píng)分選擇適宜的手術(shù)方法。

　　10. 兒科醫(yī)師及矯形外科醫(yī)師應(yīng)告知ACL損傷的患者，無論采用哪種治療方法，都增加早發(fā)型骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)在患者的病歷中明確寫出。

　　11. 若在青春期中期（即ACL損傷的神經(jīng)肌肉因素開始發(fā)揮作用的階段）開始相關(guān)神經(jīng)肌肉的訓(xùn)練，則可使因骨骼肌的改變，動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低的女性運(yùn)動(dòng)員較高的ACL損傷率降低。

　　12. 神經(jīng)肌肉訓(xùn)練可使青少年女性運(yùn)動(dòng)員ACL損傷風(fēng)險(xiǎn)降低72%。預(yù)防訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)員自身特點(diǎn)，并適當(dāng)?shù)撵柟碳皬?qiáng)化效果最佳。

　　13. 兒科醫(yī)師及矯形醫(yī)師應(yīng)幫助ACL損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的人群（如青少年女運(yùn)動(dòng)員、有過ACL損傷、全身性韌帶松弛的患者及有ACL損傷家族史的患者）降低其損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與學(xué)校有合作的醫(yī)師應(yīng)讓運(yùn)動(dòng)員、家長、教練及學(xué)校相關(guān)部門了解神經(jīng)肌肉的訓(xùn)練在減少ACL損傷方面非常重要。