踝關節(jié)撞擊綜合征為疼痛綜合征,其特征是活動時前踝疼痛,慢性前踝疼痛常與踝關節(jié)前方產生脛-距骨贅有關。
病因
學者們曾認為,關節(jié)囊-韌帶結構的反復牽拉,導致了骨贅(牽拉骨贅)的形成。其依據是骨贅多見于運動員,而運動員經常進行反復的極度跖屈踝關節(jié)運動。此理論假設了關節(jié)囊止點位于前方軟骨邊緣,即骨贅生長部位。但近期研究顯示,前方關節(jié)囊止點并不位于骨贅產生部位,而是位于骨贅近端;踝關節(jié)內側間室骨贅形成與慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定密切相關,骨贅形成另一病因是反復的微損傷。
理論上,踝關節(jié)前方撞擊綜合征疼痛的原因并非骨贅本身所致,而是來源于骨贅間受壓的炎性軟組織。踝關節(jié)用力背伸活動時,這些軟組織成分在關節(jié)前方遠端的脛骨與距骨之間受到擠壓,其反復受傷可能導致滑膜肥厚、滑膜下纖維組織形成及炎性細胞浸潤。去除骨贅可恢復前方空間,減少軟組織受壓產生癥狀的可能。
臨床表現(xiàn)
典型病例:年輕患者,有反復內翻扭傷史,臨床表現(xiàn)為運動后前踝疼痛、腫脹和輕度背伸受限,查體時在前方關節(jié)線處捫及特征性壓痛,當踝關節(jié)輕度跖屈時捫及骨贅,診斷為踝關節(jié)前方撞擊綜合征。如果觸診時疼痛主要位于前內側,即可診斷為前內側撞擊;如果壓痛主要位于前外側,即可診斷為前外側撞擊。
影像學檢查
標準的前后位和側位X線片可用來檢測距骨、脛骨或兩者前方的骨贅。然而,由于踝關節(jié)解剖結構的原因,僅攝標準X線片大多不能發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)前方撞擊綜合征患者前內側骨贅。如果踝關節(jié)前內側骨贅在術前未被檢測出,術中就更難被發(fā)現(xiàn),因為滑膜反應常會遮擋骨贅,使得關節(jié)鏡下探查出現(xiàn)漏診。
vanDijk教授推薦攝斜位(又稱前內側撞擊位)X線片檢測脛骨和距骨的前內側骨贅。攝片時投照光束向頭側傾斜45°,同時踝關節(jié)跖屈外旋30°。臨床上踝關節(jié)常規(guī)的正側位X線片常不能顯示脛骨前內側和距骨前內側骨贅,而在前內側撞擊位X線片上則能有所發(fā)現(xiàn),從而做出正確診斷,因此應推薦應用。
典型病例:對踝關節(jié)前方持續(xù)疼痛患者先攝常規(guī)正側位X線片,結果呈陰性,未發(fā)現(xiàn)明顯骨贅;再攝前內側撞擊位X線片,X線片上出現(xiàn)脛骨遠端前內側及距骨前內側骨贅并經關節(jié)鏡手術證實。
手術技術
患者平臥位,患側臀部稍微墊高,患側足跟置于手術臺邊緣。手術醫(yī)生通過倚住患者腳底使踝關節(jié)處于極度背伸位。
先取前內側入路,切開皮膚,用蚊式彎血管鉗鈍性分離皮下層。在踝關節(jié)極度背伸時插入關節(jié)鏡鞘,裝上關節(jié)鏡后,向關節(jié)內注入生理鹽水。為正確定位前外側入路,將1個腰椎管穿刺針頭從外側第3腓骨肌處插入,注意避免損傷腓淺神經外側支。用探針觸診遠端脛骨前緣和距骨頸。將踝關節(jié)置于背伸位,打開前方工作空間(圖5)。使用大直徑的刨削器去除骨贅及增生的滑膜組織。
術中采用踝關節(jié)極度背伸位,不使用牽引。與牽引下踝關節(jié)鏡手術操作相比,其優(yōu)點有:①背伸踝關節(jié)使得距骨藏于關節(jié)內,從而保護了距骨負重區(qū)軟骨不受醫(yī)源性損傷;②踝關節(jié)置于背伸位,前方關節(jié)囊松弛,工作空間增大,便于操作,也便于置入大尺寸的關節(jié)鏡器械;③踝關節(jié)置于背伸位置,前方血管神經束在關節(jié)腔內注水后遠離工作空間,不易受到損傷;④牽引下前關節(jié)囊緊張,使得骨贅辨認更困難。
術后康復
術后使用加壓繃帶,4~5D后可部分負重。鼓勵患者積極背伸踝關節(jié),建議在術后2~3D每小時反復鍛煉多次。
手術效果
自20世紀80年代后期以來,許多學者發(fā)表了踝關節(jié)前方撞擊綜合征關節(jié)鏡手術的回顧性研究,結果顯示優(yōu)良率為57%~67%不等。vandijk教授的團隊前瞻性地記錄了62例踝關節(jié)前方撞擊綜合征連續(xù)病例,均實施了關節(jié)鏡手術,術后2年無關節(jié)間隙狹窄的患者總體優(yōu)良率為90%,而有關節(jié)間隙狹窄的患者總體優(yōu)良率僅50%;術后2年無關節(jié)間隙狹窄的患者在疼痛、腫脹、工作能力及運動能力評分上得分更高;長期隨訪(平均術后6.5年)顯示,無關節(jié)間隙狹窄的患者(0級、Ⅰ級)總體優(yōu)良率為83%,有關節(jié)間隙狹窄的患者(Ⅱ級)總體優(yōu)良率為52%。然而,術前必須要告知患者關節(jié)鏡手術的局限性,以及需再次接受其他手術的可能性。
乳果糖口服溶液: - 慢性或習慣性便秘:調節(jié)結腸的生理節(jié)律。 - 肝性腦病(PSE):用于治療和預防肝昏迷或昏迷前狀態(tài)。 枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊:治療腸道菌群失調(抗生素、化療藥物等)引起的腹瀉、便秘、腸炎、腹脹,消化不良,食欲不振等。
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健客價: ¥119用于以下患者的預防動脈粥樣硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個月)或確診外周動脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經皮冠狀動脈介入術后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價: ¥46適用于各類伴有鏡下血尿和高凝狀態(tài)的腎小球疾病,如腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征早期尿毒癥以及冠心病、腦梗死、脈管炎等的輔助治療。
健客價: ¥191.微血管病的治療:糖尿病性微血管病變——視網膜病及腎小球硬化癥(基一威氏綜合癥);微血管損傷——伴有毛細血管脆性和通透性增加,毛細血管病,手足發(fā)紺。 2.用于慢性靜脈功能不全(靜脈曲張綜合征)及其后遺癥(栓塞后綜合征,腿部潰瘍,紫癜性皮炎等郁積性皮膚病,周圍血管郁積性水腫等)的輔助治療。
健客價: ¥401.適用于預防同種異體腎、肝、心、骨髓等器官或組織移植所發(fā)生的排斥反應,也適用于預防及治療骨髓移植時發(fā)生的移植物抗宿主反應(GVHD) 2、經其他免疫抑制劑治療無效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。
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健客價: ¥675本品用于急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死)患者,包括接受藥物治療和經皮冠狀動脈介入(PCI)治療的患者,降低血栓性心血管事件的發(fā)生率。
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健客價: ¥68地屈孕酮可用于治療內源性孕酮不足引起的疾病,如痛經、子宮內膜異位癥、繼發(fā)性閉經、月經周期不規(guī)則、功能失調性子宮出血、經前期綜合征、孕激素缺乏所致先兆性流產或習慣性流產、黃體不足所致不孕癥。
健客價: ¥120微血管病、靜脈曲張綜合征、與微循環(huán)障礙伴發(fā)靜脈功能不全、靜脈剝離與靜脈硬化法的治療。詳情請看說明書。
健客價: ¥39干燥綜合征,斯.約二氏綜合征,干眼綜合征等內因性疾患;手術后、藥物性、外傷、佩戴隱形眼鏡等外因性疾患。
健客價: ¥32