骨科常見的手術(shù)主要有全髖置換術(shù)、全膝置換術(shù)、胸椎手術(shù)、頸椎手術(shù)、腰椎手術(shù)、骨盆或骶骨切除術(shù)或骨折內(nèi)固定、四肢手術(shù)和顯微骨科手術(shù)，這些手術(shù)有其各自的特點(diǎn)和手術(shù)麻醉要求，因此在針對(duì)不同的手術(shù)特點(diǎn)，不僅要制定不同的手術(shù)方式，手術(shù)過程中還需有其各自不同的注意側(cè)重點(diǎn)。

　　一、全髖置換術(shù)

　　全髖手術(shù)的麻醉處理因手術(shù)復(fù)雜程度和患者全身情況不同而異。復(fù)雜手術(shù)例如髖骨移植、長(zhǎng)段股骨植入、拆除人工假體以及有可能進(jìn)入盆腔或損傷髂血管的手術(shù)，麻醉和術(shù)中管理要求高，風(fēng)險(xiǎn)大。

　　大多數(shù)全髖置換手術(shù)由于患者活動(dòng)受限，心肺功能難以估計(jì)。老年患者常常伴有全身性疾病，術(shù)中輸液量和速度不易掌握，加上通氣/血流比例失調(diào)和栓子導(dǎo)致的肺血管內(nèi)膜損傷等因素，易產(chǎn)生低氧血癥和肺水腫。為此，對(duì)老年或全身?xiàng)l件差的患者，尤其是復(fù)雜的手術(shù)，應(yīng)使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

　　大多數(shù)全髖置換術(shù)取側(cè)臥位，對(duì)潛在肺功能障礙患者易產(chǎn)生體位性通氣/血流失調(diào)引起低氧血癥。肩部受壓可能影響腋動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)，股部加壓影響股部神經(jīng)血管，尤其在控制性降壓患者容易發(fā)生。應(yīng)在上胸部下邊放置腋墊和謹(jǐn)慎安置股部的固定架，以避免或減輕對(duì)血管和神經(jīng)的壓迫。

　　二、全膝置換術(shù)

　　全膝置換術(shù)的病人通?；加蓄愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)的退行性變，這些病人除了骨關(guān)節(jié)病變以外，一般還并存其他重要臟器的損害和功能不全，這給麻醉帶來一定風(fēng)險(xiǎn)。

　　目前對(duì)一次性施行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)存有爭(zhēng)議。膝關(guān)節(jié)炎通常為雙側(cè)，一次性手術(shù)可免去兩次住院的麻煩，受到病人的喜歡，但圍手術(shù)期的管理更為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)增加。因此應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；②術(shù)后提供滿意的硬膜外鎮(zhèn)痛；③術(shù)后進(jìn)行24~48小時(shí)的密切監(jiān)護(hù)。

　　當(dāng)脛骨和股骨腔內(nèi)置入骨粘合劑時(shí)，急性血流動(dòng)力學(xué)改變并不常見，然而在大幅度擴(kuò)髓后嵌入長(zhǎng)干的股骨假體時(shí)卻可發(fā)生。小幅度的擴(kuò)髓可以減少栓塞的發(fā)生率。完成全膝置換放松止血帶后，在右心房?jī)?nèi)可發(fā)現(xiàn)大量栓子，這可能引起全麻中肺血管阻力的增加。

　　由于術(shù)中采用止血帶，術(shù)中失血較少，但是術(shù)后引流每側(cè)平均達(dá)500~1000ml，因此，許多高危病人需要在監(jiān)護(hù)室內(nèi)監(jiān)測(cè)24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，直到傷口引流量減少。在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)施行手術(shù)的病人術(shù)后最初幾小時(shí)低血壓更為常見，保持術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定將是術(shù)后處理的重點(diǎn)。術(shù)中止血帶充氣時(shí)，血液纖溶活性增強(qiáng)，因此，該類手術(shù)后一般常用抗纖溶藥物，以減小術(shù)后出血量。全膝置換術(shù)較全髖置換術(shù)相比，前者術(shù)后疼痛更加明顯，可采用硬膜外和股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯或鞘內(nèi)注射嗎啡的方法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

　　三、胸椎手術(shù)

　　胸椎手術(shù)主要為畸形（如脊柱側(cè)彎）矯正、骨折固定或腫瘤切除等。脊柱側(cè)彎可分為先天性和繼發(fā)性兩類，矯正手術(shù)的目的是改善和維持姿勢(shì)，防止脊柱彎曲和肺功能不全進(jìn)一步發(fā)展。先天性脊柱側(cè)彎患者常存在其他先天性疾病，如心臟病、氣道畸形、先天性神經(jīng)系統(tǒng)缺陷等。繼發(fā)性脊柱側(cè)彎主要繼發(fā)于脊髓灰質(zhì)炎、家族性自主神經(jīng)異常、脊髓外傷、神經(jīng)纖維瘤等疾病。這些都可能為手術(shù)體位的選擇、脊髓功能監(jiān)測(cè)、液體控制、術(shù)后呼吸管理和鎮(zhèn)痛帶來困難。俯臥位手術(shù)時(shí)，由于喚醒試驗(yàn)或手術(shù)操作等，可改變病人的位置，所以應(yīng)經(jīng)常檢查以防止氣管導(dǎo)管扭曲、手臂和眼睛受壓。

　　對(duì)矯正脊柱彎曲的手術(shù)，應(yīng)作脊髓功能監(jiān)測(cè)，因?yàn)闋坷顾杩赡苡绊懠顾枨皠?dòng)脈血供，導(dǎo)致脊髓缺血。胸椎手術(shù)可能會(huì)大量出血，應(yīng)考慮采用術(shù)前自體血儲(chǔ)備、術(shù)中血液稀釋、控制性降壓及紅細(xì)胞回收等技術(shù)。有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)是必要的。對(duì)合并有神經(jīng)肌肉疾病、先天性心臟病及嚴(yán)重肺功能不全的病人，術(shù)后可能需要24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣支持，應(yīng)在ICU病房進(jìn)行監(jiān)測(cè)和鎮(zhèn)痛。

　　四、頸椎手術(shù)

　　頸椎手術(shù)主要用于治療頸椎損傷、腫瘤、結(jié)核、關(guān)節(jié)炎、椎管狹窄等，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。頸后部的解壓術(shù)常需坐位或俯臥位，前者增加了空氣栓塞的機(jī)會(huì)，而后者眼睛容易受壓。對(duì)頸椎不穩(wěn)定或強(qiáng)直的患者應(yīng)采用纖維支氣管鏡插管，并在保持患者清醒（充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）的狀態(tài)下擺好體位。頸椎手術(shù)可能導(dǎo)致四肢癱瘓和呼吸功能障礙，術(shù)中應(yīng)作脊髓功能監(jiān)測(cè)。為避免上述問題，一些頸椎手術(shù)可在局部麻醉下完成。

　　五、腰椎手術(shù)

　　腰椎手術(shù)可從小切口椎間盤摘除到大范圍的椎板融合術(shù)，這些手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血多，術(shù)中應(yīng)注意呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)和手術(shù)體位等問題。麻醉選擇應(yīng)按手術(shù)方法而定，椎間盤摘除術(shù)可用硬膜外阻滯麻醉，復(fù)雜的手術(shù)可用全身麻醉，也可聯(lián)合使用硬膜外麻醉和全身麻醉。術(shù)后硬膜外阻滯可提供良好的鎮(zhèn)痛。

　　六、骨盆或骶骨切除術(shù)或骨折內(nèi)固定

　　骨盆或骶骨切除、骨盆或髖臼骨折修復(fù)術(shù)與脊柱或全髖手術(shù)一樣常在側(cè)臥位或俯臥位下進(jìn)行，必須注意監(jiān)測(cè)。若手術(shù)累及骨盆大血管或神經(jīng)，可在足趾上監(jiān)測(cè)SpO2以觀察下肢循環(huán)情況。骶骨切除術(shù)需監(jiān)測(cè)L4～5和S2神經(jīng)根軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP），以防止神經(jīng)損傷。如進(jìn)行SSEP監(jiān)測(cè)，則不能用硬膜外阻滯和強(qiáng)效麻醉藥。應(yīng)建立大的靜脈通路保證快速輸血輸液。

　　七、四肢手術(shù)的麻醉

　　大多數(shù)上肢手術(shù)根據(jù)是否上止血帶和手術(shù)部位可在不同徑路的臂叢神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)阻滯或靜脈局部麻醉下完成。肩部深層組織由C5、C6脊神經(jīng)支配，單獨(dú)經(jīng)肌間溝臂叢阻滯也可滿足肩關(guān)節(jié)手術(shù)，若切口延到腋窩可補(bǔ)充皮下局部麻醉藥浸潤(rùn)。肘部手術(shù)可采用肌間溝或腋路臂叢神經(jīng)阻滯。局部麻醉藥堿化后作肌間溝臂叢阻滯有利于藥物擴(kuò)散。采用腋路臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)同時(shí)在腋下阻滯T1～2支配的肋間臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，以使麻醉效果更完善。手和前臂內(nèi)側(cè)為C7～8和T1支配，肌間溝法有時(shí)阻滯不全，最好采用經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)可用持續(xù)經(jīng)腋路臂叢阻滯或采用長(zhǎng)效局部麻醉藥如布比卡因或羅哌卡因。雙上肢同時(shí)手術(shù)的患者可選用全身麻醉或頸胸段硬膜外阻滯。頸胸段硬膜外穿刺技術(shù)和術(shù)中管理要求很高，一旦平面擴(kuò)散過廣，容易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制，故必須慎用。穿刺點(diǎn)選C7～T1或T1～2間隙，局部麻醉藥濃度須降低，一般用利多卡因1%～1.5%或0.25%布比卡因/羅哌卡因，先注入2～3ml試驗(yàn)劑量后，再分次注入全量8～12ml。

　　絕大多數(shù)下肢手術(shù)可在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯下完成，也可采用神經(jīng)阻滯或神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用的方法。關(guān)節(jié)鏡常常是門診手術(shù)，有時(shí)可采用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射局部麻醉藥的方法。單純足部手術(shù)可采用踝關(guān)節(jié)處阻滯或坐骨神經(jīng)阻滯。由于踝部深層結(jié)構(gòu)幾乎均為坐骨神經(jīng)分支支配，因此采用坐骨神經(jīng)阻滯可以滿足踝關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛要求，需要在大腿上止血帶的手術(shù)必須同時(shí)作股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯。下肢手術(shù)應(yīng)用硬膜外阻滯時(shí)，須注意以下幾點(diǎn)：①下肢神經(jīng)主要來源于腰、骶神經(jīng)叢，為使下肢麻醉完善，應(yīng)保證腰、骶神經(jīng)叢良好阻滯。骶神經(jīng)阻滯不全時(shí)，大腿后側(cè)和會(huì)陰部仍有痛覺。如果使用止血帶，麻醉阻滯范圍需包括到T10~L5；②足部手術(shù)，如三關(guān)節(jié)面固定、踝關(guān)節(jié)手術(shù)，有時(shí)出現(xiàn)麻醉不全或作用出現(xiàn)較慢現(xiàn)象，可能系L5～S1神經(jīng)較粗大，麻醉藥滲入較慢所致，多見于年輕患者，適當(dāng)加大局部麻醉藥用量和濃度，往往可好轉(zhuǎn)；③下肢手術(shù)的硬膜外間隙穿刺點(diǎn)可選L3～4或L2～3椎間隙，向尾置管，成人一般可用1.5%～2%利多卡因或0.5%布比卡因15～20ml；④老年人或高血壓患者局部麻醉的用量酌減，老年人髖部手術(shù)，有時(shí)僅注入試驗(yàn)量5ml即可獲得T10以下麻醉。因此對(duì)老年人必須掌握小量分次注藥原則，防止阻滯平面過廣導(dǎo)致低血壓；⑤有人推薦下肢手術(shù)試行單側(cè)硬膜外阻滯，使麻醉局限于患側(cè)，可望取得良好效果。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適用于下肢手術(shù)，與硬膜外阻滯比較，優(yōu)點(diǎn)為作用出現(xiàn)快，肌肉松弛滿意，缺點(diǎn)為麻醉有效時(shí)間受麻醉藥性能所限，如普魯卡因僅能維持1小時(shí)，只適用于短小手術(shù)。目前重比重布比卡因溶液（0.5%溶液2～3ml加葡萄糖），可維持4小時(shí)以上，但麻醉平面的固定時(shí)間較長(zhǎng)，約20～30分鐘。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于下肢手術(shù)，要慎防麻醉平面過廣，特別于對(duì)老年人或高血壓患者須慎用。

　　八、顯微骨科手術(shù)的麻醉

　　各種顯微外科手術(shù)，包括斷指再植、手指轉(zhuǎn)位、游離肌肉和皮瓣移植、游離腓骨移植、足趾移植及手再造術(shù)等日益推廣，而且成功率不斷提高。四肢顯微手術(shù)的特點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)十幾個(gè)小時(shí)），要求手術(shù)野清晰和穩(wěn)定，且要保持良好的末梢血供。為滿足其需要，麻醉應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①麻醉作用完善，防止因疼痛而引起血管痙攣或手術(shù)野的移動(dòng)；②有良好的血管擴(kuò)張，有利于精確縫合以提高成功率；③麻醉時(shí)間能根據(jù)手術(shù)需要而延長(zhǎng)；④術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，防止低血壓，忌用血管收縮藥；⑤術(shù)后能有持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。區(qū)域阻滯聯(lián)合輕、中度鎮(zhèn)靜可滿足大多數(shù)四肢顯微手術(shù)的要求，并有利于患肢的血供。用0.5%的布比卡因進(jìn)行臂叢阻滯，可維持8-12小時(shí)。雙側(cè)上肢手術(shù)可選用全麻或頸胸段硬膜外阻滯，但后者要求較高的穿刺技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)。下肢可根據(jù)手術(shù)時(shí)間選用硬膜外阻滯或腰麻。復(fù)雜的手術(shù)（如背闊肌移植術(shù)）需用全麻。常規(guī)靜脈輸入低分子右旋糖酐500ml，既可降低血液粘滯度，又能改變紅細(xì)胞膜的電荷，防止紅細(xì)胞凝集。術(shù)中應(yīng)注意失血補(bǔ)充和體液平衡。因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)防止局部壓迫引起的組織損傷、神經(jīng)麻痹、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和疼痛。必要時(shí)可以應(yīng)用血液稀釋或控制性降壓，使出血減至最少以保持干燥的手術(shù)野。