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骨科患者的營養(yǎng)評估

2015-09-17 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:骨科術后的淺表和深部的SSI和較多營養(yǎng)不良標志物有關聯(lián),包括血清實驗室檢測,高血糖,肥胖,糖尿病等?;加猩窠?jīng)肌肉疾病的患者出現(xiàn)深部組織感染的可能性疙瘩,因此目前脊柱外科的研究者們致力于尋找和脊柱外科手術切口感染相關的危險因素。

  日常生活中,營養(yǎng)不良通常指代營養(yǎng)缺乏。但據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義,營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)的缺乏或過度。事實上,營養(yǎng)不良在在肥胖人群中較為多見,而后期這類患者容易出現(xiàn)糖尿病。

  營養(yǎng)不良增加感染危險性的機制

  營養(yǎng)不良的患者因創(chuàng)面愈合功能受損、炎癥反應期延長等原因,更容易出現(xiàn)SSI。營養(yǎng)不良患者的淋巴細胞減少可以導致免疫系統(tǒng)清除或預防感染的能力下降。

  肥胖導致SSI的原因是肥胖患者的創(chuàng)面閉合較為困難,并且在創(chuàng)面內(nèi)容易出現(xiàn)脂肪壞死,產(chǎn)生死腔,導致局部創(chuàng)面愈合困難。肥胖同時和手術時間延長相關。

  糖尿病患者容易出現(xiàn)SSI的原因是糖尿病患者因血紅蛋白糖基化至血糖不能充分氧化供能,大、微血管病變致致局部的組織缺血缺氧,從而導致創(chuàng)面對感染抵抗力下降。

  脊柱手術中的營養(yǎng)不良和SSI

  骨科術后的淺表和深部的SSI和較多營養(yǎng)不良標志物有關聯(lián),包括血清實驗室檢測,高血糖,肥胖,糖尿病等?;加猩窠?jīng)肌肉疾病的患者出現(xiàn)深部組織感染的可能性疙瘩,因此目前脊柱外科的研究者們致力于尋找和脊柱外科手術切口感染相關的危險因素。

  通過血清學指標檢測確定的術前營養(yǎng)不良狀況是否和脊柱術后深部組織感染危險性增高相關是目前文獻報道的焦點問題。Jevsevar等人研究發(fā)現(xiàn),術前白蛋白水平>3.5mg/dl,總淋巴細胞計數(shù)>1500/ml的44例腦癱患者的總體切口感染率較低。Beiner等人研究得出了類似的結論。

  盡管目前大部分的文獻報道認為血清實驗室檢測的結果和感染存在顯著相關性,但一項多中心的回顧性研究則發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)狀況不良和患者的切口感染率增高并不存在顯著相關性。

  2007年由Friedman等人完成的一項研究發(fā)現(xiàn),DM和BMI>35是SSI發(fā)生的危險因素,其OR值分別為4.2及7.1。2008年的一項研究的得出了類似的結論,并且他們發(fā)現(xiàn),術前血糖>125mg/dl,術后血糖>200mg/dl也和SSI的發(fā)生有相關性,即便患者沒有診斷糖尿病,過高的血糖水平也和創(chuàng)面感染相關,提示我們高血糖或血糖調(diào)節(jié)功能受損是SSI的危險因素。

  營養(yǎng)不良和關節(jié)置換術

  營養(yǎng)不良和關節(jié)置換術后的切口感染風險增高,創(chuàng)面愈合不良存在顯著相關性。Peersman等人對6489例全膝關節(jié)置換術的患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)有97例患者在術后7年的隨訪過程中出現(xiàn)了假體周圍感染。和匹配的對照組進行比對后發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良,肥胖,DM和PJI的增高顯著相關。

  營養(yǎng)不良和持續(xù)的創(chuàng)面內(nèi)引流和PJI相關。一項對11785例下肢關節(jié)置換患者的研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)狀況與患者的創(chuàng)面引流及后續(xù)的深部PJI存在顯著相關性,83例患者存在術后創(chuàng)面內(nèi)的持續(xù)引流,需要沖洗和清創(chuàng)。二次手術失敗而繼發(fā)深部感染的患者,有35%有營養(yǎng)不良(血清白蛋白<3.5g/dl,總淋巴細胞<1500/ml,轉鐵蛋白<200mg/dl)。營養(yǎng)不良患者二期手術清創(chuàng)成功的概率僅5%。

  肥胖和PJI之間的關系已經(jīng)有較多的研究進行報道。在一項對1509例TKA手術患者的研究中發(fā)現(xiàn)盡管病態(tài)肥胖可增加深部感染的危險性,但是兩者間并沒有達到顯著差異水平。但是,Peersman等人研究發(fā)現(xiàn)肥胖和PJI危險性增高顯著相關,其他較多研究也正是營養(yǎng)不良狀況和PJI感染存在顯著相關性。

  總結和臨床推薦措施

  考慮到營養(yǎng)不良的發(fā)生率和其對骨科術后功能和并發(fā)癥的影響,患者術前的血清白蛋白水平,總淋巴細胞計數(shù),轉鐵蛋白水平小于正常指標時需要營養(yǎng)專科醫(yī)生進行營養(yǎng)評估。糖尿病患者在擇期手術前應當對血糖進行很好的控制,并在術后嚴密監(jiān)測血糖。

  在臨床實踐中,血HbA1c應當作為常規(guī)篩查措施,若該值大于7%時,需考慮手術延期。與此類似,肥胖患者在術前需通過適當?shù)姆椒ㄟM行減重,包括飲食控制,鍛煉,藥物治療等,遺憾的是,醫(yī)療保險可能并沒有將上述內(nèi)容覆蓋。

  盡管人體標志點測量可以作為營養(yǎng)不良評估的一個方法,但因其閾值標準不統(tǒng)一,測量誤差較大,不能及時反饋患者臨床營養(yǎng)狀況變化等原因,目前并不推薦其在臨床中的應用。營養(yǎng)狀況評分系統(tǒng)可以作為血清檢測的一個替代方法。

  若患者診斷為營養(yǎng)不良,則推薦這類患者在進行擇期手術前糾正自身的營養(yǎng)不良狀態(tài)。據(jù)現(xiàn)有的文獻資料,糾正患者術前的營養(yǎng)狀況對患者最終的臨床功能預后是否存在顯著影響并沒有確切結論,但是,鑒于現(xiàn)有研究提示營養(yǎng)不良和術后的死亡率增加存在顯著相關性,推薦術前對患者進行營養(yǎng)不良狀況的糾正。遠期需要更多的研究證實術前營養(yǎng)狀況的改善和術后臨床功能預后是否存在顯著相關性。

 

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