近期，梅奧醫(yī)院AmadioPC博士回顧了2014年美國(guó)手外科學(xué)會(huì)（ASSH）年會(huì)、美國(guó)手部手術(shù)學(xué)會(huì)（AAHS）年會(huì)和美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）年會(huì)上的報(bào)告，以及2013年6月至2014年7月手部手術(shù)領(lǐng)域發(fā)表的論文，就手部手術(shù)最新進(jìn)展作出綜述，相關(guān)內(nèi)容于2015年3月18日發(fā)表在JBoneJointSurgAm雜志上。

　　創(chuàng)傷性損傷

　　斷指再植術(shù)

　　很多手外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在斷指再植術(shù)的實(shí)施已不像從前那樣普遍，近期AASH接收的一項(xiàng)研究論文給出明確答案。2001~2010年之間，雖然截肢術(shù)總數(shù)無明顯差異（2001年26668例，2010年24215例），但再植術(shù)卻由2001年930例，降至2010年455例。

　　橈骨遠(yuǎn)端骨折

　　橈骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)于手外科醫(yī)師來說，已是老生常談。需要特別注意的是骨折累及橈骨掌尺側(cè)角（volarulnarcorneroftheradius）的病例，因受影響的骨碎塊通常較小，更易導(dǎo)致固定失敗和塌陷。近期的一項(xiàng)研究顯示，依據(jù)AO/OTA骨折分類（掌側(cè)剪切骨折）為B3骨折的52例患者，接受了掌側(cè)鋼板固定，其中7例發(fā)生術(shù)后復(fù)位丟失。多變量分析顯示，術(shù)前月狀骨塌陷和月狀骨面碎塊面積小是復(fù)位丟失的主要關(guān)聯(lián)因素。所有復(fù)位丟失的骨折均被歸為AO/OTAB3.3類骨折。對(duì)于此類骨折，研究人員推薦采用延長(zhǎng)板、骨穿針、金屬絲、縫線或小型螺絲固定復(fù)位。

　　切開復(fù)位手術(shù)

　　在治療老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折方面，切開復(fù)位術(shù)依然備受關(guān)注。40歲以上或較年輕的醫(yī)師，和手外科醫(yī)師，均更傾向于切開復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)。有研究顯示，大部分患者接受切開復(fù)位術(shù)，盡管非手術(shù)治療組出現(xiàn)畸形的幾率較高，但最終功能狀況兩組間無明顯差異，手術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著較高，再手術(shù)率兩組間相似。

　　手移植

　　在手外科領(lǐng)域，手部移植已逐漸被接受，如今很多醫(yī)院都成立了手部移植項(xiàng)目，雖然有的醫(yī)院至今也未實(shí)施過一例此類手術(shù)。有研究顯示，手部截肢者不愿意進(jìn)行手部截肢，而且質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALY）縮短，故研究者認(rèn)為選擇手移植應(yīng)謹(jǐn)慎，而且術(shù)前要與患者充分溝通。

　　肌腱損傷

　　目前，手部醫(yī)師們依然在探尋屈肌腱損傷后最佳康復(fù)治療方法。有研究顯示，與早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相比，早期被動(dòng)范圍內(nèi)活動(dòng)可顯著降低肌腱斷裂風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后活動(dòng)范圍下降的風(fēng)險(xiǎn)也有所上升。但無研究明確說明，多股縫合可降低肌腱斷裂率，亦或是早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患者最終活動(dòng)能力更好。

　　任何成功肌腱修復(fù)手術(shù)不可或缺的步驟是術(shù)后治療。“相關(guān)運(yùn)動(dòng)夾板療法”（relativemotionsplinting），即將受累手指在掌指關(guān)節(jié)處固定為相對(duì)伸直（例如矢狀位帶損傷）或相對(duì)彎曲（例如腱紐損傷）狀態(tài)，在保護(hù)受傷部位的同時(shí)，還允許主動(dòng)活動(dòng)，該方法的應(yīng)用使得伸肌腱康復(fù)發(fā)生重大變革?？墒褂煤?jiǎn)單的手部夾板，患者易于接受，也可促進(jìn)功能恢復(fù)。

　　掌腱膜攣縮癥（Dupuytrenontracture）

　　注射梭狀芽孢桿菌膠原酶治療掌腱膜攣縮癥的療效已被認(rèn)可，然后，該方法的劣勢(shì)在于，一次只能治療一個(gè)受累關(guān)節(jié)。與之相對(duì)，采取針刺筋膜切開術(shù)或手術(shù)治療，一次即可完成整個(gè)手部治療。近期一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽研究，對(duì)多支膠原酶注射的療效和安全性進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示雖然應(yīng)用膠原酶可安全治療2個(gè)關(guān)節(jié)，但不良事件（如需要鎮(zhèn)痛、淋巴結(jié)病變和皮裂等）發(fā)生率較高，因而阻礙了其應(yīng)用于整個(gè)手部關(guān)節(jié)的治療。

　　掌腱膜攣縮癥手術(shù)后夾板固定通常持續(xù)3周，但是最近的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究對(duì)此提出異議。56例患者被隨機(jī)分配至單獨(dú)治療組或治療加術(shù)后夜間夾板固定3個(gè)月組，結(jié)果顯示，2組患者在最終關(guān)節(jié)活動(dòng)度和屈曲攣縮上無明顯差異。研究者認(rèn)為掌腱膜攣縮癥筋膜切除術(shù)后不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行夾板固定，對(duì)于術(shù)后可能發(fā)生攣縮的患者可保留夾板固定。

　　腕管綜合征

　　對(duì)于腕管綜合征的治療，患者的想法是什么？患者的期望是否和手外科醫(yī)師的不一樣？一項(xiàng)對(duì)79例腕管綜合征患者和103名手部醫(yī)師的研究給出了答案，有趣的是，對(duì)于所有治療方法（夾板固定、注射或手術(shù)）的選擇，患者的熱情不如醫(yī)師，差異最大在于注射。與醫(yī)師相比，患者認(rèn)為進(jìn)行肌電圖檢查是值得的，患者更加關(guān)注手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、家人的支持和通過會(huì)診制定治療方案，另外，更傾向于先接到通知，后自己做決定是否接受治療，接受什么方式的治療，而醫(yī)師則認(rèn)為這應(yīng)該是醫(yī)師和患者共同協(xié)商的過程。

　　注射類固醇是腕管綜合征非手術(shù)治療方法中常用的一種，眾所周知，注射該類藥物可影響糖尿病患者的血糖水平。近期一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，這一現(xiàn)象與血糖控制有關(guān)，血紅蛋白A1c水平>7%的患者中，高血糖癥水平和持續(xù)時(shí)間顯著較高（P<0.01）,因而，研究者建議醫(yī)師在告知患者注射類固醇時(shí)警惕血糖水平高于特定值時(shí)，應(yīng)考慮到患者血紅蛋白A1c水平的影響。

　　工作相關(guān)腕管綜合征依然是手外科醫(yī)師們熱議的領(lǐng)域。ASSH年會(huì)上的兩項(xiàng)研究報(bào)告顯示，腕管綜合征的主要預(yù)測(cè)因素為手部用力強(qiáng)度大，其他因素如低強(qiáng)度但重復(fù)性強(qiáng)的手部運(yùn)動(dòng)等不增加腕管綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因而，研究者建議，工作中預(yù)防腕管綜合征的主要方法在于避免高強(qiáng)度重復(fù)性工作。很多臨床手外科醫(yī)師認(rèn)為腕管松懈術(shù)可增加術(shù)后扳機(jī)指的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有研究證實(shí)了這一結(jié)論，但具體機(jī)制尚不明確。醫(yī)師在完成腕管松懈術(shù)后一般不進(jìn)行肌腱弓弦畸形評(píng)估（例如，韌帶松懈后，局部麻醉狀態(tài)下讓患者握拳），建議醫(yī)師進(jìn)行肌腱弓弦畸形評(píng)估，若已經(jīng)發(fā)生，則可考慮實(shí)施橫向腕韌帶重建術(shù)解決弓弦畸形。

　　關(guān)節(jié)炎和其他非創(chuàng)傷性疾病

　　Kien-bock?。ㄓ址Q腕月骨無菌性壞死）的治療依然是臨床手部醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。先進(jìn)的成像技術(shù)顯示軟骨丟失的速度要比之前認(rèn)為的更快，有研究顯示，Kien-bock病患者的3-T磁共振成像（MRI）和超薄層計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）結(jié)果提示，出現(xiàn)癥狀后1年內(nèi)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)月骨軟骨變薄和骨折。

　　過去幾年，醫(yī)師會(huì)指導(dǎo)患者加強(qiáng)鍛煉第一骨間背側(cè)肌肌力，以降低拇指腕掌關(guān)節(jié)疼痛和半脫位。有兩項(xiàng)研究驗(yàn)證了這一做法的合理性（證據(jù)強(qiáng)度：強(qiáng)），因而支持進(jìn)行加強(qiáng)第一骨間背側(cè)肌肌力的鍛煉，作為拇指腕掌關(guān)節(jié)不穩(wěn)非手術(shù)管理的輔助措施。

　　拇指指間關(guān)節(jié)融合的最佳角度是多少？大多教科書都建議中間屈曲/伸展，或輕微屈曲，但有一項(xiàng)研究顯示，屈曲度再大一點(diǎn)或許更有益。理想的捏和握力為15°屈曲，這一角度對(duì)于優(yōu)勢(shì)手的拇指同樣有益；對(duì)于非優(yōu)勢(shì)手的拇指，30°更加合適。不管哪種位置，處于固定狀態(tài)下關(guān)節(jié)的活動(dòng)（如按按鈕）都較正常情況下困難。

　　有研究顯示，1998年至2012年，128例患者接受掌指骨關(guān)節(jié)置換術(shù)翻修，隨訪5年，15%的患者接受了二次翻修，最常見的原因是植入物脫位。使用硅酮植入物的患者需進(jìn)行二次翻修的可能性最低，使用金屬-塑料關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者須進(jìn)行二次翻修的可能性最高。糖尿病患者和有植入物不穩(wěn)定史的患者，進(jìn)行二次翻修手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)顯著較高。特別值得注意的是，硅酮植入物的持久耐磨性，40多年前，首次將硅酮植入物應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)，治療掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。此外，研究人員還對(duì)近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)的翻修率進(jìn)行了報(bào)告，結(jié)果與上述結(jié)論不同，應(yīng)用熱解碳植入物時(shí)二次翻修風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，應(yīng)用金屬-塑料植入物時(shí)總翻修風(fēng)險(xiǎn)較低，硅酮植入物居中。同時(shí)需要進(jìn)行骨移植和關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，二次翻修風(fēng)險(xiǎn)上升?？傊?，25%的患者3.5年內(nèi)需要進(jìn)行二次翻修。

　　兒童手部問題

　　兒童遠(yuǎn)節(jié)指骨開放性Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型骨折，表現(xiàn)為指甲脫位和遠(yuǎn)節(jié)指骨屈曲畸形。在未獲取X線攝影成像結(jié)果之前，對(duì)開放骨折不予處理，任其自然發(fā)展是不恰當(dāng)?shù)摹Ｓ醒芯匡@示，早期診斷和手術(shù)治療對(duì)該類骨折十分重要。

　　手部手術(shù)圍術(shù)期管理

　　術(shù)前停用抗凝藥物以降低出血并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是否有必要？停用抗凝藥物確實(shí)有發(fā)生各種血管栓塞事件（如卒中或心肌梗死）的風(fēng)險(xiǎn)，但AAOS接收的一項(xiàng)研究論文顯示，手部手術(shù)中續(xù)繼應(yīng)用該類藥物或許安全。