結(jié)果

　　由于髕股骨關(guān)節(jié)假體設計的演變，以及患者選擇與手術(shù)技術(shù)的進步讓整個置換術(shù)的結(jié)果具有相當多變異性。已發(fā)表的髕股骨關(guān)節(jié)成形術(shù)文獻中使用的評分系統(tǒng)多有差異，因此造成相互比較上的困難。例如膝關(guān)節(jié)協(xié)會評估系統(tǒng)或是Oxford評分系統(tǒng)常用于退化性膝關(guān)節(jié)炎治療的評估，但在髕股骨關(guān)節(jié)炎的部分則需要特別工具作為評估系統(tǒng)，例如Bristol系統(tǒng)、Bartlett系統(tǒng)、Fulkerson系統(tǒng)以及Lonner系統(tǒng)等，然而上述系統(tǒng)均未被嚴謹驗證。Fithian與Paxton認為，SF-36以及膝關(guān)節(jié)傷害與關(guān)節(jié)炎評分(KOOS)最適合評估髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果。

　　不同植入物的臨床結(jié)果

　　Richards?(Smith&Nephew)

　　此款植入物是屬于滑車高限制型(滑車組件深度較深)的產(chǎn)品。1979年，Blazina等學者首先發(fā)表一則包含57例Richards?的病例隨訪，指出其兩年的翻修率為16%。許多中短期隨訪的報告指出Richards?的早期再次手術(shù)率偏高，主因是因植入物位置不當產(chǎn)生的不穩(wěn)定以及干涉。另外，亦有長期Richards?的病例隨訪研究發(fā)表，一則11年的隨訪報告指出其存活率為75%；而另一篇文獻則指出在術(shù)后15-21年的手術(shù)滿意度可達86%；另外一則21年的隨訪報告則有69%的存活率。而在每個研究系列中，翻修術(shù)的主要原因均為脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化。然而，大部分病例再次手術(shù)的原因是需要處理軟組織以解決術(shù)后并發(fā)癥，例如髕骨絆住感、半脫位或是持續(xù)性疼痛。Lonner等學者研究認為，深滑車設計的高限制型組件無法緩解髕骨軌跡不佳的問題?；颊呤褂么祟愔踩胛镯氂辛己玫年P(guān)節(jié)對位，或者在手術(shù)的過程中進行額外調(diào)整。

　　Lubinus?(WaldemarLink)

　　關(guān)于此款產(chǎn)品的隨訪報告時間均為短期，Tauro等學者報道的植入物8年存活率達65%，但僅有45%得到佳或極佳的臨床結(jié)果，75%的翻修由于髕骨軌跡不佳所致。Smith等學者對45位置換術(shù)患者進行了4年隨訪，患者平均年齡72歲，期間42%患者接受再次手術(shù)，有11%的患者改用人工全膝關(guān)節(jié)。Board等學者報道了17位患者平均19個月的隨訪結(jié)果，僅有53%的患者得到佳或極佳的術(shù)后結(jié)果，再次手術(shù)率為35%(包含24%改用人工全膝關(guān)節(jié))。文獻認為此款植入物的容錯率很低，并建議不要使用。另外，亦有許多研究指出Lubinus?易發(fā)生術(shù)后髕骨軌跡不佳而須接受再次手術(shù)的問題。整體而言，Lubinus?系統(tǒng)的術(shù)后結(jié)果因其并發(fā)癥發(fā)生率高以及早期翻修等問題令人失望。

　　Autocentric?(Depuy)

　　關(guān)于Autocentric?系統(tǒng)，各文獻的報道存在一定差異。部分文獻顯示，此系統(tǒng)具有不錯的中期術(shù)后結(jié)果(84%滿意度，66例，2-10年隨訪)。當經(jīng)過平均16.2年的隨訪后，有14例因脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化而接受人工全膝關(guān)節(jié)置換。相較于滑車發(fā)育不良而接受治療者，原發(fā)性髕股骨關(guān)節(jié)炎患者置換Autocentric?系統(tǒng)翻修率更高，植入物的16年存活率為58%。一篇文獻提到，對24位原發(fā)性髕股骨關(guān)節(jié)炎置換Autocentric?系統(tǒng)的患者進行了平均4.8年的隨訪，再次手術(shù)比例高達87.5%，有29%的患者因脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化或錯誤的髕骨軌跡而選擇人工全膝關(guān)節(jié)。另一篇研究指出此款植入物的10年存活率為62%，隨訪患者病因多為髕股骨關(guān)節(jié)炎，整體再次手術(shù)的比例相當高。滑車發(fā)育不良所導致的關(guān)節(jié)炎應是Autocentric?系統(tǒng)較合適的適應癥，而原發(fā)性或創(chuàng)傷后髕股骨關(guān)節(jié)炎則非首選。

　　LCS?(Depuy)

　　此款金屬背襯、可動的髕骨組件可兼容髕股骨人工關(guān)節(jié)以及相關(guān)系列的人工全膝關(guān)節(jié)，但其他生產(chǎn)線的人工全膝關(guān)節(jié)則無法兼容使用，必須替換髕骨扣組件。部分學者曾報道此款有聚乙烯組件與植入物分離的問題。有關(guān)此系統(tǒng)的第一則研究為平均4.5年的隨訪報告，在16個病例中93%患者獲得極佳的術(shù)后效果。然而，之后其他研究的結(jié)果卻不如該篇所述。

　　Arumilli等學者報道此款金屬背襯合并骨水泥固定式的植入物于術(shù)后兩年間會發(fā)生聚乙烯過度磨耗、金屬對金屬碰撞、聚乙烯斷裂或脫位等問題。Charalambous等學者指出，兩年間共行17例翻修術(shù)(33%)，有16例改置換人工全膝關(guān)節(jié)，1例更換髕骨扣。另外，此研究描述了3例發(fā)生廣泛的金屬病變(metallosis)，以及數(shù)例因纖維組織長入植入物周圍導致髕股組件無法如設計般可動的案例。因為此系統(tǒng)有高并發(fā)癥及早期失敗的風險，在2009年時即已無在市場銷售。

　　Avon?(Stryker)

　　此款為第二代設計系統(tǒng)，類似人工全膝關(guān)節(jié)的股骨處理模式，屬于前切型系統(tǒng)。Lonner等人首次報道了此款系統(tǒng)使用經(jīng)驗。此款系統(tǒng)的早期并發(fā)癥發(fā)生率低于Lubinus?系統(tǒng)。Starks等學者的兩年隨訪研究指出，所有病例均達良好以上，但有22%患者出現(xiàn)脛股骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。Leadbetter等學者對79例患者進行平均3年隨訪，有84%的病例得到良好以上的結(jié)果，且90%以上患者日常活動期間無膝關(guān)節(jié)疼痛的情況。Ackroyd等學者的研究指出，此系列植入物的5年存活率為95.8%，80%病例感到滿意。主要并發(fā)癥為脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化導致。

　　Odumenya等學者的研究顯示五年隨訪期間，無任何植入物取出的狀況；但有16%的病例觀察到髕骨傾斜，14%有髕骨外側(cè)半脫位，脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化者有22%。Nicol等學者的研究顯示，主因為脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化，平均7.1年隨訪期間的翻修率為14%。另外，其研究指出，因滑車發(fā)育不良所導致的髕股骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后結(jié)果更理想。Mont等學者的7年隨訪研究指出植入物存活率達82%，其中3例發(fā)生無菌式松脫，2例脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化。一般而言，Avon?系統(tǒng)的隨訪結(jié)果比其他系統(tǒng)更理想，而長期使用結(jié)果則仍需要時間證實。

　　早期并發(fā)癥

　　髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期并發(fā)癥發(fā)生率高于人工全膝關(guān)節(jié)；早期的術(shù)后并發(fā)癥包含持續(xù)性前膝疼痛、髕骨感到有卡住或是撞擊感、以及伸肌裝置斷裂。不佳的股骨組件擺設會并發(fā)髕骨軌跡錯誤或是髕骨不穩(wěn)定。Gadeyne等學者指出股骨組件擺設偏內(nèi)轉(zhuǎn)者有較高的再次手術(shù)率。伸肌裝置的錯位以及股骨組件尺寸選擇過大均會造成前膝疼痛；而類似的術(shù)后并發(fā)癥均容易導致術(shù)后早期的翻修術(shù)。髕骨周圍疼痛可能是早期髕股骨關(guān)節(jié)過度填塞的結(jié)果，其多發(fā)生在采用的組件較切除硬骨與軟骨為厚時。

　　最近一項研究顯示，術(shù)后過厚的髕骨易導致不佳的功能性結(jié)果。Lonner等學者指出術(shù)后不穩(wěn)定往往是由不適當?shù)能浗M織松解所造成。同樣地，若無法透過脛骨結(jié)節(jié)截骨且向遠程移動去解決髕骨高位問題時則會增加術(shù)后髕骨的不穩(wěn)定。許多早期的并發(fā)癥已因新一代的關(guān)節(jié)設計有所下降，舉例來說，Ackroyd等學者的306例置換Avon?系統(tǒng)研究指出術(shù)后僅有4%發(fā)生前膝疼痛，5%發(fā)生有關(guān)伸肌裝置的并發(fā)癥以及1.6%發(fā)生關(guān)節(jié)纖維化。

　　后期并發(fā)癥

　　由于新設計的發(fā)展讓許多關(guān)于髕骨軌跡錯位的并發(fā)癥大量降低，現(xiàn)今髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)最主要的翻修原因是脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化。文獻顯示，在術(shù)后5-15年間因脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化而接受翻修手術(shù)的比例達22%以上。Ackroyd等學者指出脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化是后期最常見的并發(fā)癥，且其無法在髕股骨置換術(shù)后兩年內(nèi)透過功能性結(jié)果以及疼痛等因子進行預測。脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化好發(fā)于原發(fā)性髕股骨關(guān)節(jié)炎的患者。Nicol等學者對103例接受Avon?系統(tǒng)置換的患者進行隨訪，在術(shù)后平均7.1年間有12%的病例因脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化而接受二次手術(shù)，平均時間為術(shù)后55個月。

　　若將接受髕股骨關(guān)節(jié)置換的病例根據(jù)病因分為原發(fā)性髕股骨關(guān)節(jié)炎和滑車發(fā)育不良時，可以觀察到原發(fā)性髕股骨關(guān)節(jié)炎組有17%發(fā)生脛股骨關(guān)節(jié)炎并需要翻修，相對滑車發(fā)育不良組則為0%。原發(fā)性髕股骨關(guān)節(jié)炎接受髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)發(fā)展為脛股骨關(guān)節(jié)炎相當常見，尤其是當進行髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)時即觀察到脛/股骨對位已有問題。組件松脫是一個較為罕見的并發(fā)癥，Lonner等學者的7年隨訪報告顯示其發(fā)生率低于0.5%。大部份松脫的案例均發(fā)生在非骨水泥固定的組件。Gadeyne等學者發(fā)現(xiàn)組件松脫與股骨組件擺放位置不當有關(guān)。Kooijman等學者的平均15.6年隨訪報告顯示組件松脫率約在2%。

　　髕股骨關(guān)節(jié)翻修術(shù)

　　關(guān)于髕股骨置換術(shù)后翻修的研究相當少見；2006年，Lonner等學者描述10位患者共12例髕股骨關(guān)節(jié)翻修術(shù)，10例是因滑車發(fā)育不良繼發(fā)關(guān)節(jié)炎，2例是創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎?；颊咦泽x股骨置換術(shù)后至人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的平均時間為4年，翻修的原因包含脛股骨退化性關(guān)節(jié)炎6例，髕骨不穩(wěn)定3例，合并上述兩種原因3例。所有病例全部接受后方穩(wěn)定型的人工全膝關(guān)節(jié)置換，先前植入的髕骨扣為圓頂型的聚乙烯組件，位置以及固定性均良好，僅有少量磨損的跡象；滑車一致性與髕骨在股骨組件上的活動軌跡結(jié)果滿意。

　　所有病例的髕骨組件仍保留在人工全膝關(guān)節(jié)使用，而股骨柄并不需要在翻修術(shù)中使用，因為原本的股骨組件移除在透過前端與遠程骨切除時所產(chǎn)生的骨缺損并不明顯。在人工全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后的3.1年，患者的膝關(guān)節(jié)評分以及功能性均有顯著改善，患者對于術(shù)后獲得的彎曲活動度感到滿意。VanJonbergen等學者將14例由髕股骨關(guān)節(jié)置換轉(zhuǎn)為人工全膝關(guān)節(jié)置換的病例與一開始即接受人工全膝關(guān)節(jié)的病例比較，在膝關(guān)節(jié)評分、功能性評分以及WOMAC三方面表現(xiàn)均相近；有3例接受髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者于全人工關(guān)節(jié)置換翻修時需要進行關(guān)節(jié)松動術(shù)，因此，作者認為髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)對于之后的人工全膝關(guān)節(jié)置換會有負面的影響。

　　在2008年的一篇研究提及14例植入Lubinus?系統(tǒng)的患者接受Avon?髕股骨系統(tǒng)翻修，患者于術(shù)后至接受翻修術(shù)的平均時間為67個月(范圍：7-128個月)；需要翻修的原因包含髕骨軌跡不當(8例)，聚乙烯磨損并滑液囊炎(9例)，滑車位置不當(3例)或髕骨位置不當(2例)，植入物尺寸過大(1例)。翻修過程中，有11例是替換兩個組件。在平均60個月的隨訪期間，患者均滿意翻修術(shù)后的結(jié)果；5位患者有脛股骨關(guān)節(jié)退化的情況，其中2位需要接受人工全膝關(guān)節(jié)置換。此研究提出髕股骨關(guān)節(jié)翻修并非一定要人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，可采用不同的髕股骨系統(tǒng)，不過在適應癥選擇上有相當?shù)木窒扌浴?/p>

　　未來研究方向

　　發(fā)表的文獻顯示髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后的結(jié)果與植入物設計、手術(shù)技術(shù)以及適應癥間有高度的相關(guān)性。目前現(xiàn)有的植入物設計已有大幅改善，許多手術(shù)工具、設備已經(jīng)不是問題，因此作者認為在未來髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果仍有提升空間。導航手術(shù)是未來發(fā)展的方向之一，通過軟件運算可以提升髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的再現(xiàn)性。Cossey等學者以導航系統(tǒng)輔助置換Avon?的術(shù)后結(jié)果顯示，所有患者均有良好或極佳的術(shù)后表現(xiàn)，無早期失敗或是不穩(wěn)定的情況發(fā)生。

　　機械人手術(shù)亦有機會強化定位準確性及提升手術(shù)再現(xiàn)性；術(shù)中則依據(jù)影像學檢查使用機械手臂協(xié)助截骨及擺放植入物。定制化植入物是另一個發(fā)展方向，透過三維重建技術(shù)可以重現(xiàn)病患的髕股骨關(guān)節(jié)曲率半徑。定制化植入物可以提供理想的骨覆蓋，且不會對髕骨產(chǎn)生過度載重。先前有使用KinamedCustomImplants?系統(tǒng)的25個病例，其結(jié)果令人滿意。在平均73個月的隨訪期間，所有患者均有良好或極佳的術(shù)后結(jié)果，且無患者接受翻修手術(shù)。

　　Butler等學者報道理22位接受Biomet?PerformaProsthesis定制化系統(tǒng)的患者術(shù)后結(jié)果，術(shù)后5年僅2位患者因關(guān)節(jié)僵硬接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。除此以外，雙關(guān)節(jié)腔的手術(shù)置換也是一種新的選擇，即膝關(guān)節(jié)單髁置換合并髕股骨關(guān)節(jié)置換，部分隨訪結(jié)果顯示其結(jié)果令人滿意。上述包含髕股骨關(guān)節(jié)置換的雙關(guān)節(jié)腔置換術(shù)對于年輕、活動度高的患者是一項可考慮的選擇，特別是那些在髕股骨關(guān)節(jié)置換后發(fā)生漸進式單關(guān)節(jié)腔退化的病例。

　　結(jié)論

　　近年來許多研究證實，先進的髕股骨系統(tǒng)設計以及手術(shù)技術(shù)為患者提供短、中期的良好術(shù)后結(jié)果，不過仍要謹慎選擇適應癥，其長期結(jié)果仍需要進一步的追蹤。