前言

　　單獨的髕股骨關(guān)節(jié)炎是一種罕見的疾病，且最佳的手術(shù)治療選擇一直有高度爭議。髕股骨關(guān)節(jié)成形術(shù)近年來逐漸廣泛應用于臨床，然而其術(shù)后結(jié)果的差異性相當大，導致此治療方式備受質(zhì)疑。此研究針對各種類型的髕股骨關(guān)節(jié)植入物，結(jié)合其適應癥及手術(shù)技術(shù)進行詳細說明。文章中回顧了不同植入物的術(shù)后結(jié)果與并發(fā)癥，并對此類髕股骨植入物的翻修結(jié)果進行了探討。

　　歷史與設(shè)計考慮

　　MacKeever于1955年首次建議使用Vitallium髕骨表面置換植入物。盡管術(shù)后初期有不錯的效果，但之后因其快速造成股骨滑車的磨耗而放棄使用。直到1970年，Richards系統(tǒng)（Smith-Nephew-RichardsTM）的推出才又讓髕股骨關(guān)節(jié)的植入物重新回到臨床應用。髕股骨間復雜的運動學，包含髕骨在矢狀面、軸向面以及冠狀面的移動。髕股骨關(guān)節(jié)的設(shè)計目標是為了重現(xiàn)膝關(guān)節(jié)彎曲，高度限制的設(shè)計會減少自然的髕骨活動，使髕股骨間的受力增加，導致過快的聚乙烯磨耗；而低限制的假體設(shè)計，髕骨活動的自由度較大，亦會增加髕骨半脫位或脫位的風險。

　　按照股骨滑車的處理方式分類，髕股骨假體的型態(tài)主要有兩類：表面置換型以及前側(cè)切除型。表面置換型（第一代產(chǎn)品）是簡單將原本的軟骨區(qū)域替換，其軟骨下骨無顯著的形狀變化；主要是表面置換型是采鑲嵌的方式固定在股骨滑車，因此其擺放位置會與患者本身滑車解剖有關(guān)。像Spherocentric、LCS、以及Autocentric等系統(tǒng)是屬于非對稱型的表面置換假體，而RichardsIII與Lubinus則是屬于對稱型假體。

　　前側(cè)切除型（第二代產(chǎn)品）則是采用類似人工全膝關(guān)節(jié)置換時股骨前側(cè)的切骨模式再將假體固定在切骨面上；此類型的產(chǎn)品設(shè)計是以人工全膝關(guān)節(jié)股骨組件的股骨滑車作為藍圖。與表面置換不同，此類型假體是將膝關(guān)節(jié)前腔進行完整置換。非對稱滑車型的假體包含HermesTM、VanguardTM、JourneyCompetitorTM、LeicesterTM或GenderTM等，對稱型假體包含AvonTM等。股骨組件對位必須要偏外翻，與下肢力學軸一致，而非股骨滑車軸。

　　髕股骨關(guān)節(jié)假體的幾何外型是依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)特殊設(shè)計，其與關(guān)節(jié)的生物力學密切相關(guān)?；嚱M件方面，當其為不對稱型態(tài)時，通常在外側(cè)凸緣會有抬升設(shè)計，用以抵抗股四頭肌所產(chǎn)生的外側(cè)力量?；嚫采w量較少的組件型態(tài)，其髕骨軌跡會明顯受到膝關(guān)節(jié)彎曲/伸展的影響。部份設(shè)計會將股骨組件超過原本的滑車解剖范圍向近端延伸，目的是確保膝關(guān)節(jié)全伸展時讓股骨組件與髕骨扣仍維持接觸。類似的道理，當組件的覆蓋范圍向遠程擴展時，即可防止膝關(guān)節(jié)深度彎曲時髕骨扣與股骨髁仍保留的軟骨發(fā)生接觸。

　　不同型態(tài)假體的滑車溝外型差異相當大，例如高限制型的RichardsIIITM屬于較分開的外型，AvonTM則是屬于非限制型的假體。髕骨組件方面，髕骨扣多設(shè)計為圓頂型，有對稱及非對稱型兩款。理論上，球形穹頂設(shè)計可以讓髕骨在滑車活動時自動定心，化解任何殘留的傾斜情況。假如置換髕股骨假體的患者需要接受再置換術(shù)時，其髕骨組件仍可以與全人工膝關(guān)節(jié)的股骨組件匹配。

　　適應癥

　　如同單髁人工膝關(guān)節(jié)置換，髕股骨關(guān)節(jié)置換的成功與否大部分取決于患者的選擇。此手術(shù)適用于因創(chuàng)傷導致單獨髕股骨關(guān)節(jié)炎或是先天滑車發(fā)育不全以及髕骨半脫位產(chǎn)生髕股骨關(guān)節(jié)炎的患者。髕股骨關(guān)節(jié)成形術(shù)的禁忌癥，包括鈣沉著癥、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)的脛股骨關(guān)節(jié)有顯著的關(guān)節(jié)炎證據(jù)或疼痛、明顯的脛股骨對位不當。另外，感染性關(guān)節(jié)炎是一項絕對的禁忌癥，其通常會影響復數(shù)關(guān)節(jié)，而非僅集中在髕股骨關(guān)節(jié)處。影像學檢查必須包含負重的前后位片與側(cè)位片；另外側(cè)位片需要包含對切線位片（膝關(guān)節(jié)彎曲45°）。

　　在特定情況可使用關(guān)節(jié)斷層造影判定軟骨情況。應用骨閃爍顯象術(shù)（bonescintigraphy）以及SPECT/CT骨顯像可在術(shù)前評估疼痛的來源。目前仍無足夠的資料判定慢性的前側(cè)松弛會如何影響髕股骨關(guān)節(jié)置換的功能及使用壽命。而患者的年齡亦是此類手術(shù)需要考慮的問題，部分學者認為髕股骨關(guān)節(jié)置換的適用年齡應在60歲以下，然而并無強烈證據(jù)顯示年齡會影響置換結(jié)果。部分研究指出，因滑車發(fā)育不良而置換髕股骨關(guān)節(jié)者有較佳的臨床結(jié)果，因此認為滑車發(fā)育不良是最理想的適應癥。相反地，近來有一篇關(guān)于185例置換RichardsII假體的13年臨床結(jié)果報告指出，初診病因、年齡與翻修率間并無顯著關(guān)系。

　　理論上，髕骨骨折引起的關(guān)節(jié)炎通常會有髕骨下移的情況，而此現(xiàn)象會導致髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后的不良影響。有些學者認為髕骨下移是髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌癥，但并無客觀的數(shù)據(jù)支持。

　　手術(shù)技術(shù)

　　表面置換型與前切型植入物是兩種不同的手術(shù)技術(shù)。表面置換型的手術(shù)第一步是試模確認組件尺寸。尺寸選擇的標準是要置換組件盡可能覆蓋自滑車上緣至髁間凹前緣，并盡量包覆至滑車的側(cè)邊界。組件應盡量調(diào)整符合人體滑車，避免發(fā)生內(nèi)轉(zhuǎn)的情況?；嚥鄄⒉恍枰锰囟üぞ哌M行處理；在確定滑車與骨髁間移動無阻礙的前提下，滑車上緣末端嵌入至前方皮層。髕骨方面則采用標準的方式處理。

　　筆者較偏好采用前切型植入物，因其手術(shù)技術(shù)有再現(xiàn)性，且有搭配的特定工具；目前前切型植入物為髕股骨關(guān)節(jié)置換的主流。前切型植入物要有足夠長的切口才能進行截骨工具及導引件定位，多數(shù)情況下，術(shù)中會將髕骨維持在外側(cè)脫位的位置。依照正常處理標準，使用髓內(nèi)引導定位的前側(cè)切骨導件進行股骨的切骨處置（圖8）。手術(shù)中可選擇以下幾種切骨方式，注意不要傷到前方皮質(zhì)：

　　平行于參考平面（例如后側(cè)的股骨髁軸等）執(zhí)行“解剖式”的前方切骨，之后將髕骨側(cè)支撐帶松解重新定位；必要時可行脛骨粗隆截骨術(shù)。

　　相對于髕骨平面執(zhí)行更多外轉(zhuǎn)的“功能性”前方切骨，此舉可合并更多的股骨組件外移，避免在髕骨重新定位時觸及伸肌裝置。

　　在較新的植入物設(shè)計中，前切骨的導引件與股骨髁間的連結(jié)是透過擴孔的髓內(nèi)導引工具相接（圖9）。之后使用試模確認其與前交叉韌帶互不干涉、與股骨髁的軟骨間無錯位。髕骨的處理同人工全膝關(guān)節(jié)的程序。為避免初始的半脫位，髕骨扣組件可略擺于偏內(nèi)側(cè)。在髕骨半脫位或是傾斜的病例中，可將脛骨粗隆內(nèi)移，因為髕骨對位有嚴重缺陷時會導致髕骨不穩(wěn)定。在髕骨對位不佳的病例或許采用外側(cè)入路合并脛骨粗隆截骨術(shù)更好。嚴重髕骨高位（patellaalta）的病例可將脛骨粗隆移至較遠程，尤其是髕骨在膝關(guān)節(jié)全伸展仍無法與滑車接合的病例。上述的處理方式可通過術(shù)前評估進行規(guī)劃，不過部分病例則因無法正常追蹤髕骨軌跡而僅能在術(shù)中進行最后調(diào)整。