蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的楊惠林教授等人近期在Spine雜志的中國(guó)脊柱專(zhuān)刊上就骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合的處理進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧，現(xiàn)將內(nèi)容介紹如下。

　　骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合由Kummel等人在1895年首先介紹，并以Kummel的名字命名。其典型特征是輕微脊柱外傷，傷后數(shù)周至數(shù)月無(wú)癥狀，再往后出現(xiàn)癥狀，及持續(xù)進(jìn)展的后凸畸形。目前臨床上有很多專(zhuān)用名詞用于特異性的診斷該疾病，大部分均和脊柱椎體內(nèi)的真空征相關(guān)。

　　骨質(zhì)疏松性椎體骨折（OVF）不愈合的影像學(xué)表現(xiàn)和診斷

　　目前臨床上診斷OVF骨折不愈合的標(biāo)準(zhǔn)仍有較多爭(zhēng)議。OVF骨折不愈合的發(fā)展分為三個(gè)階段：1.椎體完整或僅有輕微骨折壓縮；2.在人體持續(xù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，椎體塌陷，形成裂隙；3.椎體要鎖，后壁突出，壓迫脊髓，導(dǎo)致腰背部疼痛或者下肢癱瘓。

　　Maldague等人在1978年首先介紹OVF不愈合，其典型特征是影像學(xué)上在椎體內(nèi)有一橫行的氣體密度裂隙。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，目前對(duì)OVF骨折不愈合的診斷已經(jīng)得到很大的改進(jìn)。文獻(xiàn)報(bào)道，X片，CT，MRI等診斷椎體裂隙征的準(zhǔn)確性分別為14%，64%，96%。OVF骨折不愈合的典型特征是在MRI上壓縮椎體T2相上線性高密度，在增強(qiáng)MRI上可見(jiàn)椎體內(nèi)未增強(qiáng)的裂隙區(qū)域。

　　有研究認(rèn)為，椎體骨折不愈合的原因是椎體骨折后裂隙內(nèi)真空區(qū)域有氣體填充，而后氣體填充被液體填充替代，導(dǎo)致在MRI上出現(xiàn)特征性的T2相高信號(hào)影。病理學(xué)檢查報(bào)告證實(shí)，椎體裂隙內(nèi)填充物以漿液性滲出和壞死的肉芽組織為主。

　　Toyone發(fā)現(xiàn)，新鮮的椎體壓縮骨折很少出現(xiàn)裂隙征，而骨折不愈合椎體及骨折后持續(xù)活動(dòng)的患者容易出現(xiàn)椎體裂隙征。Lane等人在椎體成形術(shù)中發(fā)現(xiàn)，MRI診斷椎體內(nèi)裂隙征的假陽(yáng)性率可以高達(dá)30%左右。

　　Tsujio等人的研究發(fā)現(xiàn)，保守治療OVF后6月出現(xiàn)骨折不愈合的概率是13.5%，和椎體骨折不愈合相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：胸腰段脊柱骨折，脊柱中柱骨折，骨折椎體在MRIT2相上高信號(hào)或者彌散的低信號(hào)。

　　椎體骨折不愈合的處理

　　開(kāi)放手術(shù)

　　OVF不愈合的治療目標(biāo)是緩解腰背部疼痛，預(yù)防骨折不愈合椎體進(jìn)一步塌陷，糾正和預(yù)防脊柱后凸畸形。OVF骨折不愈合在臨床中通常很少得到及時(shí)和正確地診斷。這類(lèi)患者對(duì)傳統(tǒng)的保守治療方案，如臥床休息，服用止痛藥物及佩戴支具等反應(yīng)性較差。既往采取開(kāi)放手術(shù)以解決上述問(wèn)題。

　　但是一個(gè)比較棘手的問(wèn)題是，骨質(zhì)疏松的患者脊柱螺釘?shù)陌殉至^差，因而脊柱骨折較難愈合。同時(shí)，有些老年患者合并較多的內(nèi)科疾病，不適合進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)。因此，臨床上無(wú)神經(jīng)癥狀的椎體骨折不愈合患者仍是開(kāi)放手術(shù)治療的相對(duì)禁忌癥。其他微創(chuàng)的治療方案目前仍需要進(jìn)一步的討論。

　　椎體成形術(shù)

　　椎體成形術(shù)治療OVF骨折不愈合方面的效果令人滿(mǎn)意。但也有一些研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)椎體骨折不愈合的患者行椎體成形術(shù)治療后，患者疼痛緩解和日常功能恢復(fù)方面較無(wú)骨折不愈合的椎體成形術(shù)患者更差，并且在術(shù)后持續(xù)隨訪時(shí)，脊柱的后凸畸形和高度均有所丟失。Garfin等人認(rèn)為上述情況可能和椎體成形術(shù)時(shí)骨折不愈合椎體裂隙部位支撐不足有關(guān)。

　　另一個(gè)和骨折不愈合相關(guān)的椎體成形術(shù)并發(fā)癥是骨水泥的高漏出率。文獻(xiàn)報(bào)道椎體骨折不愈合患者行椎體成形術(shù)的骨水泥漏出率在50%以上，最高的可達(dá)75%，其中以椎間盤(pán)內(nèi)的漏出為主，致命性的漏出，如椎體周?chē)o脈叢，硬膜，椎間孔等得比例也不低。造成OVF骨折不愈合患者高骨水泥滲出率的原因可能是椎體內(nèi)的裂隙和骨水泥注入時(shí)的低粘稠度。

　　椎體后凸成形術(shù)

　　Lane等人發(fā)現(xiàn)，在椎體成形術(shù)中，骨折不愈合椎體得到充分填充的患者術(shù)后的疼痛緩解更明顯，這可能和骨水泥填充充分得到更好的椎體穩(wěn)定性相關(guān)。據(jù)此理論，椎體后凸成形術(shù)在治療OVF骨折不愈合方面較單純的椎體成形術(shù)有更多地理論優(yōu)勢(shì)。通過(guò)在骨折椎體節(jié)段內(nèi)創(chuàng)造空腔，可以更好的回復(fù)椎體高度和預(yù)防骨水泥滲漏。

　　Wang等人報(bào)道27例椎體骨折不愈合患者行后凸成形術(shù)治療效果良好。Yang等人報(bào)道21例Kummell病患者行后凸成形術(shù)后，在隨訪終點(diǎn)時(shí)仍能維持滿(mǎn)意的椎體高度復(fù)位。目前臨床大部分文獻(xiàn)均支持，采用椎體后凸成形術(shù)治療OVF骨折不愈合是一項(xiàng)有效，可行的技術(shù)方案；同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)這類(lèi)患者，采用球囊擴(kuò)張可以將椎體骨水泥滲漏率降低至較低的水平。

　　但和無(wú)骨折不愈合的患者相比，骨水泥滲出仍處于較高水平，因此有學(xué)者建議，這類(lèi)患者在術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行仔細(xì)的CT評(píng)估，以了解骨折不愈合的椎體裂隙處于何處，其與椎體后壁的關(guān)系等，以便在術(shù)中有計(jì)劃的減少骨水泥滲漏所可能造成的嚴(yán)重并發(fā)癥幾率。

　　目前有較多文獻(xiàn)報(bào)道介紹了預(yù)防骨水泥滲漏的手術(shù)技巧。最為重要的一點(diǎn)仍是，在骨水泥粘稠度較高時(shí)進(jìn)行注射。何時(shí)是粘稠度最好的時(shí)間點(diǎn)，一般推薦在攪拌的盤(pán)子內(nèi)骨水泥無(wú)流動(dòng)，類(lèi)似面團(tuán)，捏骨水泥時(shí)不沾手，從注射器內(nèi)緩慢推出時(shí)，骨水泥可以連續(xù)不斷裂。達(dá)到面團(tuán)器的骨水泥材料可以填塞大部分的椎體周?chē)o脈。

　　要預(yù)防不同方向的滲出有不同的方法。如，預(yù)防椎體前壁的骨水泥滲出，可按兩步法進(jìn)行注射，第一步，可使用面團(tuán)中，晚期的骨水泥進(jìn)行注射，以阻塞前側(cè)的椎體裂隙；第二部，使用面團(tuán)早期，或粘稠期的骨水泥進(jìn)行注射，以達(dá)到充分的填充。對(duì)椎體后壁有破損的患者，在注射骨水泥時(shí)進(jìn)行持續(xù)的透視，觀察到骨水泥接近椎體后緣的1/4。

　　若椎體外側(cè)壁有破損，先采用球囊進(jìn)行擴(kuò)張，取出球囊，注入粘稠期的骨水泥，再伸入球囊進(jìn)行擴(kuò)張以填充椎體邊緣。還有一點(diǎn)需要注意的是，椎體骨折不愈合的患者通常壓縮都比較嚴(yán)重，采用球囊過(guò)度擴(kuò)張骨折椎體可以導(dǎo)致原先的缺損區(qū)域反而增加，因此對(duì)這類(lèi)患者，球囊擴(kuò)張需適度。

　　總結(jié)

　　OVF骨折不愈合的具體機(jī)制目前仍不清楚。OVF骨折不愈合采取傳統(tǒng)的治療方案進(jìn)行治療時(shí)效果較差，需要外科手術(shù)介入。目前可供選擇的治療方案中，椎體后凸成形術(shù)是療效最佳的一種，該方法簡(jiǎn)單，安全，有效，可以作為治療Kummel病的首選方案。