經(jīng)后路腰椎間盤摘除術(shù)是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，其療效優(yōu)良率達(dá)96.8%。及時(shí)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，能迅速解除患者痛苦，恢復(fù)勞動(dòng)力，遠(yuǎn)期效果亦好，但如處理不當(dāng)，也可發(fā)生嚴(yán)重合并癥，給患者帶來(lái)痛苦和負(fù)擔(dān)，所以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥極為重要。要求醫(yī)務(wù)工作者必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前詳細(xì)了解病情，提高手術(shù)操作技能。現(xiàn)對(duì)腰椎間盤摘除術(shù)療效欠佳原因及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥分析及總結(jié)如下。

 

　　手術(shù)處理原則和失敗的原因：手術(shù)處理的主要原則是解除神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫，造成手術(shù)失敗的原因有：（1）椎間盤突出合并椎管狹窄而狹窄未解除。（2）多間隙突出有遺漏者;（3）髓核未取盡;（4）未找到突出椎間盤只行減壓術(shù);（5）雙側(cè)突出只解決一側(cè)而忽略另一側(cè);（6）術(shù)后粘連;（7）椎體后緣骨贅及破裂軟骨突出未切除;（8）椎間盤突出、椎管狹窄、靜脈怒張誤認(rèn)為血管瘤未處理;（9）減壓不充分;（10）伴腰椎不穩(wěn)。本組隨訪病例中，有7例效果差，不同程度與上述原因密切相關(guān)。

 

　　術(shù)前準(zhǔn)備：我們認(rèn)為行椎間盤手術(shù)必須考慮4個(gè)因素：（1）椎間盤突出;（2）黃韌帶增厚;（3）神經(jīng)根管狹窄;（4）小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨質(zhì)增生。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)結(jié)果及體征全面分析。術(shù)前常規(guī)拍腰過(guò)伸過(guò)屈位片，了解脊椎的穩(wěn)定性，如有脊椎不穩(wěn)，可考慮行椎間融合術(shù)，否則術(shù)后癥狀改善不明顯，同時(shí)術(shù)前應(yīng)攝X線片定位。

 

　　并發(fā)癥：本組病例中有8例出現(xiàn)不同并發(fā)癥，現(xiàn)筆者根據(jù)出現(xiàn)并發(fā)癥的病例加以介紹分析：（1）硬脊膜損傷。本組病例有3例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)負(fù)壓吸引、寬膠布加壓包扎后均治愈。有報(bào)道病例需手術(shù)治療，在手術(shù)中應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，在分離粘連及咬除椎板時(shí)應(yīng)小心，避免撕破硬脊膜。（2）切口血腫。本組1例出現(xiàn)切口血腫，經(jīng)及時(shí)處理，清除血腫，處理出血點(diǎn)，放置引流后重新縫合，無(wú)不良后果。預(yù)防切口血腫，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，放負(fù)壓引流。（3）神經(jīng)根、馬尾損傷。該并發(fā)癥發(fā)生是因?yàn)檎尺B嚴(yán)重，出血術(shù)野不清而誤傷。所以必須認(rèn)真操作，充分顯露清楚牽開(kāi)后，才能切開(kāi)纖維環(huán)。（4）腰椎失穩(wěn)。此病例為全椎板切除過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)的徹底性，影響到脊柱的穩(wěn)定性，所以應(yīng)盡量減少全椎板切除，有必要時(shí)可行椎間植骨。早期腰背肌功能鍛煉對(duì)脊柱的穩(wěn)定性也有一定的意義。有報(bào)道尚有以下并發(fā)癥：椎間隙感染，腹膜后大血管損傷，硬膜外瘢痕粘連等。欲減少并發(fā)癥就要求醫(yī)務(wù)工作者有過(guò)硬的技術(shù)，認(rèn)真操作。同時(shí)，有選擇性地采用前路手術(shù)及MED治療可減少并發(fā)癥，提高手術(shù)的療效。

 

　　腰椎間盤突出癥的治療方法較多，其中以手術(shù)治療最為常用，治愈率較高，但術(shù)后仍有部分病人復(fù)發(fā)，而再予手術(shù)治療往往比較困難，且療效也差。近來(lái)，我院對(duì)40例腰椎間盤突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，采用硬膜外腔注藥治療，效果滿意。腰椎間盤突出癥系椎間盤退行性病變，因其纖維環(huán)破裂而髓核向外突出，隨髓核破裂而釋放糖蛋白物質(zhì)，對(duì)神經(jīng)根及其周圍血管等組織產(chǎn)生壓迫和刺激，從而出現(xiàn)腰腿痛等一系列癥狀。鑒于椎間盤本身血供差，負(fù)重重，活動(dòng)度大，其修復(fù)力極差。當(dāng)脊柱遇到外傷、勞累損傷或受涼等誘因時(shí)，可致脊柱肌肉和韌帶的緊張度增強(qiáng)，對(duì)椎間盤的壓迫加劇，由此可誘發(fā)臨床癥狀加重。

 

　　手術(shù)摘除突出的椎間盤是根治椎間盤突出癥的主要治療方法，一般可明顯改善臨床癥狀，但椎間盤退行性病變往往發(fā)生于整個(gè)腰椎的椎間盤，因此，手術(shù)切除某一椎間盤或椎間盤髓核，臨床癥狀得到改善后，如果術(shù)后又遇到上述某種誘因時(shí)，則仍有可能引發(fā)另一個(gè)椎間盤或?qū)?cè)椎間盤突出，臨床癥狀又可復(fù)現(xiàn)，此即椎間盤手術(shù)后復(fù)發(fā)。此時(shí)，病人往往因?qū)ι弦淮问中g(shù)產(chǎn)生恐懼而不愿接受再次手術(shù)治療。因此，臨床上對(duì)癥狀較輕的復(fù)發(fā)病例往往采取藥物治療、牽引、推拿按摩等治療措施，可獲得癥狀改善；對(duì)癥狀較重的復(fù)發(fā)病例，經(jīng)一般守治療無(wú)效者，多數(shù)給以硬膜外腔注射激素、維生素B族藥物和局麻藥治療。從本文兩組復(fù)發(fā)病例的治療結(jié)果看，治愈率較高，近期和遠(yuǎn)期療效均較為滿意。分析其療效，與激素具有抗炎、解除小動(dòng)脈痙攣、改善微循環(huán)、減輕結(jié)締組織增生，降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜通透性，減少炎性滲出；維生素B族藥物具有維持機(jī)體正常代謝、提供機(jī)體低分子化合物對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)作用；局麻藥具有抗炎、消除粘連、減輕水腫、抑制致病因子、改善硬膜外腔內(nèi)環(huán)境和促進(jìn)組織恢復(fù)等的綜合作用有關(guān)。

 

　　對(duì)椎間盤突出復(fù)發(fā)病例采取硬膜外腔注藥治療，從本組兩種注藥方法的結(jié)果看，兩者的療效相差不大。但在操作中需注意以下事項(xiàng)：①由于手術(shù)可引起局部疤痕形成及椎板解剖結(jié)構(gòu)破壞，因此，在選擇穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)仔細(xì)，既要盡量靠近突出椎間盤的椎間隙，又要選用清晰的椎間隙，以防因穿刺而引起硬脊膜穿破或損傷脊髓；②手術(shù)可引起硬膜外腔粘連，注藥速度宜慢不宜快，要求藥液既充分作用于突出的椎間盤部位，又需避免阻滯平面過(guò)高；③因硬膜外腔粘連，有可能導(dǎo)致置管困難，此時(shí)切忌用力過(guò)大，否則容易引起硬膜外腔血管損傷而出血，或引起硬膜外腔導(dǎo)管扭曲而影響注藥療效；④注藥后讓病人斜坡位平臥15～30min，可加強(qiáng)藥液充分浸潤(rùn)，避免因過(guò)早下床活動(dòng)而引起意外；④接受硬膜外腔注藥治療的病人，要強(qiáng)調(diào)避免重體力勞動(dòng)或大運(yùn)動(dòng)量鍛煉，避免固定一種體位姿勢(shì)時(shí)間過(guò)久，要求做到動(dòng)與靜結(jié)合，交替進(jìn)行；⑤在硬膜外腔注藥治療的早期，宜配合服用消炎鎮(zhèn)痛藥物。