跟骨骨折的治療在目前仍存在爭議，2014 年 10 月的 Journal of Orthopaedic Trauma 雜志刊登了 4 篇跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折的治療優(yōu)秀文章，所有作者均認(rèn)為對于移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍需進(jìn)行進(jìn)一步的高質(zhì)量研究來尋找最佳的治療方案。期刊編輯部足踝方面的編輯 Stefan Rammelt 隨刊進(jìn)行了述評，現(xiàn)編譯如下。

　　Sanders13 治療了 93 例患者 108 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨訪時間高達(dá) 10 年至 21 年，對下一步的研究具有里程碑的意義。Sanders 在 1992 年提出了跟骨骨折的分類，易于使用，已成為全世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的跟骨骨折分類，已被證明該分類對骨折愈合預(yù)后的判斷具有重要意義。

　　Sanders 的長期隨訪研究表明 III 型跟骨骨折后期需要進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合的幾率是 II 型骨折的 4 倍，同時跟骨骨折得到復(fù)位以后的位置不會隨著時間而改變，因此無需使用鎖定鋼板或進(jìn)行植骨。Stefan Rammelt 編輯完全贊同 Sanders 的結(jié)論：如果沒有出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎，骨折解剖復(fù)位(關(guān)節(jié)面優(yōu)先)只會輕微影響患者的日常生活能力和工作。而創(chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的患者不可避免的會出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎。

　　Buckley3 等人采用隨機(jī)對照研究的方法治療 IV 型跟骨骨折。在過去的幾年里，Buckley 和不同的學(xué)者合作進(jìn)行了多項(xiàng)隨機(jī)對照研究，一直試圖尋找最佳的治療證據(jù)。在這次研究中 Buckley 發(fā) 現(xiàn)對于嚴(yán)重粉碎的跟骨骨折，單純的切開復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定加一期距下關(guān)節(jié)融合的治療效果并無顯著差異。但是作者同時承認(rèn)對于IV型跟骨骨折進(jìn)行一 期距下融合時愈合更快，可以更早的重返工作而避免二期進(jìn)行融合。在他們的研究中，17例被隨機(jī)接受切開復(fù)位內(nèi)固定的患者中有1例患者進(jìn)行了二期距下關(guān)節(jié)融 合。

　　Ågren1 等人進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究，隨訪時間 8-12 年。他們早期的研究發(fā)現(xiàn)對于移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)和非手術(shù)的療效差異并不明顯，得到的回應(yīng)也是褒貶不一。骨科醫(yī)生隨機(jī)方案的設(shè)計降低了研究結(jié)論的可信性。Ibrahim 進(jìn)行的隨機(jī)對照研究就是“證據(jù)陷阱”的典型例子。他們采用跗骨竇入路克氏針固定治療跟骨骨折，不追求解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，將該類型手術(shù)患者與非手術(shù)治療的患者進(jìn)行對比。這種不追求解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面的手術(shù)方法和隨機(jī)對照研究在今天不應(yīng)被鼓勵。

　　Ågren 的研究發(fā)現(xiàn)參與手術(shù)治療的骨科醫(yī)生會影響患者的預(yù)后。將他們的患者按照臨床結(jié)果是否優(yōu)良重新分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：手術(shù)治療、 術(shù)后較好的 Böhler’s 角和關(guān)節(jié)面、輕體力勞動、無傷害保險在療效為優(yōu)的患者中更為常見。該研究結(jié)果證實(shí)了 Buckley 的研究，Buckley 發(fā)現(xiàn)對于以下亞組人群手術(shù)治療的效果更好，主要包括：女性、年輕患者、輕體力勞動患者、沒有工傷賠償要求的患者、較大的 Böhler’s 角患者、以及術(shù)后 CT 骨折解剖復(fù)位的患者。

　　從這個角度來看，Ågren 和 Buckley 的研究給骨科醫(yī)生選擇手術(shù)患者提供了某種意義上的真正指南，再次證實(shí)重建跟骨外形和關(guān)節(jié)面平整的重要性，不應(yīng)根據(jù)早期的幾項(xiàng)隨機(jī)對照研究以及 meta 分析的空洞結(jié)論來選擇是否手術(shù)。

　　當(dāng)使用擴(kuò)大的切開手術(shù)方法處理移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，傷口的并發(fā)癥始終是個難題。Sivakumar15 研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)的固定方式可以明顯降低軟組織并發(fā)癥的風(fēng)險，尤其適用于并不那么粉碎的跟骨骨折(如 II 型骨折)。從 2002 年開始，就有學(xué)者報道使用距下關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行經(jīng)皮解剖復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折，具有明顯優(yōu)勢。Sivakumar 治療的 9 例患者隨訪 14 個月，感染率為 0，而且功能評分為優(yōu)良，而其他的經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)常常需要進(jìn)行牽引。

　　Sivakumar 并未對之前使用關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)治療跟骨移位性關(guān)機(jī)內(nèi)骨折的研究進(jìn)行討論，這些研究納入了 13 至 24 例患者隨訪 1 至 10 年，一半的患者可以取得優(yōu)良療效。Stefan Rammelt 編輯同樣認(rèn)為選擇合適患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)是成功的關(guān)鍵。不加選擇的使用某一治療方式(非手術(shù)、微創(chuàng)、切開手術(shù))來治療所有類型的跟骨骨折毫無疑問會給某些患者帶來傷害和不良后果。

　　Stefan Rammelt 編輯相信此期 JOT 雜志中的這四篇文章可以為骨科醫(yī)生針對具體患者選擇最佳治療方法提供很好的參考。