發(fā)熱是兒科最常見的門/急診就診原因。小兒發(fā)熱不退，不僅家長焦慮，兒科醫(yī)師也會(huì)感到焦慮。特別是目前的醫(yī)療環(huán)境，家長們的「發(fā)熱恐怖癥」給兒科醫(yī)師們?cè)斐闪藰O大的困惑：

話題討論：如何應(yīng)對(duì)發(fā)熱恐怖癥？

早在20世紀(jì)80年代，SCHMITT將家長對(duì)兒童發(fā)熱過度焦慮甚至恐懼定義為發(fā)熱恐怖癥（feverphobia），并提出以下9條標(biāo)準(zhǔn)：

恐懼發(fā)熱導(dǎo)致腦損傷或死亡；體溫＜38℃用退熱藥；體溫＜39℃予以擦?。晃礈y量體溫給予退熱藥；給退熱藥劑量過大；給退熱藥間隔過短；喚醒熟睡的孩子喂退熱藥；除了發(fā)熱外沒有其他任何疾病表現(xiàn)時(shí)24h內(nèi)反復(fù)咨詢醫(yī)生；反復(fù)測量體溫。

面對(duì)家長的「發(fā)熱恐怖癥」，兒科專家@王建忠用4個(gè)字總結(jié)了應(yīng)對(duì)小兒發(fā)熱的處理方法，可供借鑒：

筆者認(rèn)為，要達(dá)到這個(gè)水準(zhǔn)，需要具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和溝通能力，否則，對(duì)于有「發(fā)熱恐懼癥」的患兒家長也只有任其反復(fù)就醫(yī)了。

作為醫(yī)務(wù)人員，除了需要提升自身的診療水平，還要多向患兒家長普及正確對(duì)待發(fā)熱的科普知識(shí)，教會(huì)家長及時(shí)識(shí)別患兒病情嚴(yán)重程度，這樣才能得到患兒家長的信任和配合。

發(fā)熱診斷：需要完善哪些輔助檢查？

遇到發(fā)熱的患兒，比起單純控制體溫，臨床醫(yī)師更重要的是明確發(fā)熱的病因，做好必要的檢驗(yàn)和檢查。

第一種：＜3個(gè)月內(nèi)患兒，以下項(xiàng)目是必查的

1.觀察和記錄體溫、心率和呼吸頻率；

2.進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)和CRP（C反應(yīng)蛋白）檢查；

3.對(duì)于有呼吸道癥狀和體征者需要行X線胸片檢查；

4.尿常規(guī)用于排除泌尿系感染；

5.腹瀉行大便常規(guī)及培養(yǎng)；

6.如果新生兒或患兒一般情況不佳，白細(xì)胞＜5×10*9/L或＞15×10*9/L時(shí)，應(yīng)在使用抗菌藥物之前先進(jìn)行腰穿檢查；

7.新生兒或早產(chǎn)兒可進(jìn)行PCT降鈣素原檢查確定是否感染。

第二種：＞3個(gè)月的患兒，推薦按照以下流程進(jìn)行檢查

1.發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為綠色時(shí)（參考下表1）：進(jìn)行尿常規(guī)，臨床體征檢查及系統(tǒng)評(píng)估；

2.發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為黃色時(shí)：進(jìn)行尿液檢查、查血（血常規(guī)、CRP和血培養(yǎng)），1歲以下患兒進(jìn)行腰椎穿刺和X線胸片（體溫高于≥39.0℃，白細(xì)胞＞20×10*9/L）；

3.發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)為紅色時(shí)：需要進(jìn)行全血檢查、CRP、血培養(yǎng)及尿液檢查，同時(shí)可考慮行腰穿、X線胸片、血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治觥?/p>

附表1NICE交通燈系統(tǒng)

備注：由NICE發(fā)布的交通燈系統(tǒng)用于評(píng)估發(fā)熱患兒是否具有嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素。其中「紅色」癥狀提示患兒存在高危風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)交通燈系統(tǒng)的臨床癥狀或體征來系統(tǒng)預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)性，并做好相應(yīng)的處理。CRT指毛細(xì)血管再充盈時(shí)間。

患兒評(píng)估：家長如何配合？

下面幾個(gè)發(fā)熱知識(shí)點(diǎn)，可幫助家長了解發(fā)熱相關(guān)知識(shí)，在一定程度上可減少發(fā)熱患兒反復(fù)就醫(yī)的次數(shù)：

1.發(fā)熱是機(jī)體對(duì)抗病原體的一種方式，對(duì)疾病恢復(fù)有幫助；

2.退熱是改善患兒舒適度而非治療疾??；

3.感染性發(fā)熱一般不會(huì)超過42℃；

4.沒有證據(jù)證明40～42℃的體溫會(huì)對(duì)機(jī)體組織產(chǎn)生明顯傷害；

5.沒有充分證據(jù)證明提早退熱可預(yù)防熱性驚厥；

6.由于高熱會(huì)增加患兒脫水及不適的機(jī)會(huì)，應(yīng)適當(dāng)使用退熱藥改善患兒舒適度，也可減輕家長恐懼心理，當(dāng)體溫＞38.5℃可使用退熱藥；

7.發(fā)熱在38.5～39.0℃時(shí)，如患兒四肢冰涼說明體表毛細(xì)血管收縮，體溫處在上升階段，患兒常有畏寒不適甚至寒顫，使用退熱藥可改善舒適度；如四肢溫暖則說明已達(dá)體溫調(diào)定點(diǎn)，體溫再上升幅度較小，如未達(dá)39℃，可不用退熱藥；

8.根據(jù)熱退時(shí)兒童嬉戲狀況和嬰兒自主微笑，可作為判斷兒童精神狀況良好的指標(biāo)。

以下情況需要家長積極干預(yù)或帶患兒上醫(yī)院就診：

1.當(dāng)＜3個(gè)月的嬰兒體溫≥38℃時(shí)，有可能預(yù)示著嚴(yán)重疾病；

2.體溫超過39℃，經(jīng)對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬治療2個(gè)小時(shí)后仍不退熱；

3.隨著發(fā)熱天數(shù)的增加，可能會(huì)并發(fā)細(xì)菌感染，當(dāng)發(fā)熱＞3天時(shí)應(yīng)及時(shí)就診；

4.如果每日使用退熱藥≥4次，提示熱降完全依靠退熱藥，可能是嚴(yán)重疾病的信號(hào)；

5.出現(xiàn)脫水癥狀，如換尿不濕的次數(shù)減少或者小便次數(shù)減少；

6.行為發(fā)生改變，如不愛玩耍，很少說話，沒有食欲，對(duì)周圍事物漠不關(guān)心等；

7.患兒出現(xiàn)抽搐；

8.注射疫苗后體溫＞39℃，發(fā)熱時(shí)間＞24小時(shí)，需要判斷是否因疫苗反應(yīng)引起的。

提醒：一旦出現(xiàn)家長自己判斷不了的情況或者家長認(rèn)為是異樣的情況，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)以減少遺漏嚴(yán)重疾病。

下面的兒童發(fā)熱家長評(píng)價(jià)表（表2），有助于家長對(duì)3個(gè)月～5歲的兒童急性發(fā)熱進(jìn)行評(píng)估，減少不必要的就診。符合以下A--E中的5個(gè)條件之一時(shí)即請(qǐng)就診。

表2兒童發(fā)熱家長評(píng)價(jià)表

A服用退熱藥后1小時(shí)，體溫≥39.0℃

B熱退后兒童生活狀況與平時(shí)不一樣（包括易激惹、嗜睡、無力、呼吸增快或減慢、面色蒼白或青紫、對(duì)父母及外界反應(yīng)等）

C體溫≥39.0℃，24h內(nèi)≥4次

D72h后體溫仍≥39.0℃

E家長認(rèn)為出現(xiàn)需要就診的事件

備注

其中生活狀況是指飲食、生活規(guī)律情況，較大兒童玩耍嬉戲情況、嬰兒自主微笑情況。

五問五答：小兒發(fā)熱怎么辦？

1.測體溫選擇那一種體溫計(jì)？

推薦新生兒采用腋下電子體溫計(jì)測體溫；1個(gè)月至5歲兒童可采用腋下電子測溫計(jì)或紅外線耳溫儀測溫。

提醒：0～5歲兒童不推薦通過口腔或直腸測溫。如果上醫(yī)院就診時(shí)，建議隨身攜帶體溫計(jì)，既方便測量，又減少交叉感染的機(jī)會(huì)。

2.如何選擇退燒藥？

常用的退燒藥有兩類：對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬。

3個(gè)月以上的患兒：可以用對(duì)乙酰氨基酚；

6個(gè)月以上的患兒：可以用布洛芬，也可以用對(duì)乙酰氨基酚；

3個(gè)月以下的患兒：需要及時(shí)就醫(yī)，并在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。

提醒：相對(duì)于布洛芬而言，對(duì)乙酰氨基酚的安全性更高一些。布洛芬退燒作用比較強(qiáng)，退熱同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致大量出汗，不適用于有脫水癥狀的患兒；布洛芬可能會(huì)誘發(fā)哮喘，有哮喘史的患兒應(yīng)慎用；布洛芬通過腎臟排泄，腎功能不好的患兒也要慎用。

3.可以交替應(yīng)用退燒藥嗎？

建議病程中只用一種退燒藥，不推薦聯(lián)合用藥或交替用藥。

除非在使用某一種退燒藥無效時(shí)，才考慮換用另一種退燒藥，或考慮兩藥交替使用。

提醒：如果非要兩藥交替使用時(shí)，務(wù)必告知家長做好用藥記錄，避免用藥錯(cuò)誤。

4.能否應(yīng)用物理降溫？

患兒高熱時(shí)建議先服退燒藥，如果患兒對(duì)退燒藥過敏，或者不能耐受，可以優(yōu)先選用溫水擦浴。如果發(fā)熱讓患兒極度不適，或者出現(xiàn)嘔吐，可以配合使用溫水擦浴。

提醒：酒精可能引起寶寶皮膚過敏，也有可能經(jīng)皮膚或呼吸道吸收而造成中毒，應(yīng)禁止酒精擦浴。

5.應(yīng)用時(shí)退燒藥時(shí)還要注意什么？

§使用退燒藥之前需仔細(xì)閱讀藥品說明書，并遵醫(yī)囑執(zhí)行；

§選擇退燒藥類型時(shí)根據(jù)寶寶的月齡；

§應(yīng)用退燒藥劑量時(shí)，按寶寶的體重計(jì)算，而不是按寶寶的年齡；

§口服退熱藥一般可4～6小時(shí)/次，對(duì)乙酰氨基酚最多5次/日，布洛芬最多4次/日；

§盡量飯后服用，不宜空腹給藥，以避免藥物對(duì)胃腸道造成刺激引起惡心、嘔吐；

§服用時(shí)應(yīng)多飲水，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)（可用口服補(bǔ)液鹽）。