兒童重癥肺炎是一種病死率較高的感染性疾病，全球每年有1400萬(wàn)5歲以下的兒童罹患重癥肺炎。國(guó)內(nèi)外尚未對(duì)其定義達(dá)成一致的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)目前主要根據(jù)患兒有無(wú)出現(xiàn)低氧血癥、中心性紫紺、嚴(yán)重的呼吸窘迫、意識(shí)障礙、拒食和(或)脫水征等指標(biāo)進(jìn)行判定。合理的預(yù)防、及時(shí)的診斷、合理的治療對(duì)其發(fā)病率和病死率的降低有著及其重要的意義。

一兒童重癥肺炎的病原分布

兒童重癥肺炎的主要病原體為細(xì)菌、病毒和非典型。在我國(guó)，細(xì)菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等；病毒則以呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒為主；而肺炎支原體則為常見的非典型的病原體。隨著患兒年齡增長(zhǎng)，混合感染的比例逐漸增多。這與兒童戶外活動(dòng)量的增加，免疫功能發(fā)育的不完善密切相關(guān)。

1.病毒

RSV是引起兒童重癥肺炎最常見的病毒，秋冬季多發(fā)，檢出率達(dá)28.8％。

流感病毒的檢出率僅次于RSV，也達(dá)到了17％。目前感染人類的流感病毒可以分為甲型(A)、乙型(B)和丙型(C)。包括甲1型(H1N1)和甲3型(H3N2)在內(nèi)的甲型流感病毒，因?yàn)榻?jīng)常出現(xiàn)抗原漂移，突破人類的免疫屏障而導(dǎo)致病毒的廣泛傳播，成為暴發(fā)流行的優(yōu)勢(shì)株。乙型流感病毒的抗原變異性相對(duì)較弱，但也可引起一定程度的局部流行。

ADV的感染可呈暴發(fā)流行性，約5％～l0％的ADV感染的兒童可出現(xiàn)急性呼吸道感染，有相當(dāng)一部分的病例可進(jìn)展為重癥肺炎，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、低氧血癥，甚至呼吸衰竭而致死亡，另有報(bào)道ADV的病死率高達(dá)22％，有23％的生存者遺留不同程度的后遺證。

其它病毒如副流感病毒各型的流行分布因地域的不同而存在差異，我國(guó)報(bào)道以3型及4型多見，引起的重癥病例常見于嬰幼兒及存在免疫功能缺陷的患者中，病情相對(duì)較重，有一定的病死率。博卡病毒的發(fā)病有其季節(jié)性和地域性，可引起嚴(yán)重感染，導(dǎo)致急性呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫等。鼻病毒C型與急性哮喘的發(fā)作關(guān)系密切，感染者以1歲以下兒童為主，春秋季多發(fā)，表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難和胃腸道癥狀等。

人類偏肺病毒的流行也具有季節(jié)性和地域性，在美國(guó)檢出率為3.6％，流行于冬春兩季，這與我國(guó)感染高峰期為晚冬和春季的研究結(jié)論基本相近，小于2歲兒童(尤其是小于6個(gè)月)為好發(fā)人群，臨床表現(xiàn)與RSV感染近似，與相關(guān)病原的協(xié)同感染易致重癥肺炎的發(fā)生。

2．細(xì)菌

細(xì)菌感染在導(dǎo)致重癥肺炎的因素中占有非常重要的地位。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌為最常見病菌。

鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌共有90多個(gè)血清型，不同時(shí)期和地區(qū)以及不同疾病中肺炎鏈球菌的主流血清型分布可存在較大差異，在亞洲地區(qū)主流的血清型為19F、23F、19A、14、6B和3型。有研究指出19A和3型的感染與壞死性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)，除導(dǎo)致重癥肺炎外，還可引起膿毒血癥、腦膜炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。

流感嗜血桿菌仍為我國(guó)細(xì)菌性肺炎的主要病原體之一，它具有一定的傳染性，可引起重癥肺炎威脅著人類的健康。根據(jù)其有無(wú)莢膜分為定型和不定型兩類，其中以定型的Hib最為多見，隨著針對(duì)Hib疫苗的普遍使用，近年Hib所造成的嚴(yán)重感染已明顯減少。但未分型NTHi正悄然取代Hib成為引起兒童呼吸道感染的主要病原菌。

金黃色葡萄球菌除引起皮膚和軟組織化膿性感染外，還可致重癥肺炎、膿毒血癥、休克等。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA因其高度的耐藥性，感染所致的死亡人數(shù)逐年的上升，引起了全球衛(wèi)生領(lǐng)域的高度關(guān)注。MRSA主要引起壞死性肺炎，表現(xiàn)為休克、低氧血癥、咯血、肺空洞等，其釋放的殺白細(xì)胞毒素能導(dǎo)致白細(xì)胞嚴(yán)重減低，而不同于普通細(xì)菌性肺炎所引起的白細(xì)胞升高。

研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院獲得性肺炎常見病菌，也可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺炎。目前，革蘭陰性桿菌感染導(dǎo)致的重癥肺炎有增多的趨勢(shì)，這與患兒入院前濫用抗生素，人體正常的菌群和病原菌譜發(fā)生改變，以致其耐藥性增高所致，其多重耐藥的形勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)峻。

3．非典型病原體

主要包括肺炎支原體(MP)、嗜肺軍團(tuán)菌(LP)、肺炎衣原體(CP)、真菌等。

MP最為多見，檢出率達(dá)40.78％，感染無(wú)性別差異，一般表現(xiàn)出周期性流行的特點(diǎn)，不同地區(qū)存在不同的高發(fā)季節(jié)。其致病機(jī)制為MP可通過黏附及細(xì)胞毒效應(yīng)對(duì)呼吸道上皮造成損傷，也可通過免疫機(jī)制引起肺炎及其他系統(tǒng)的損傷。MP引起的重癥支原體肺炎(SMPP)可引起胸腔積液、壞死性肺炎、肺不張、肺膿腫等，并可以遺留慢性肺問質(zhì)纖維化、單側(cè)透明肺以及肺彌散功能障礙等后遺癥。CP也是引發(fā)重癥肺炎較常見非典型病原體之一。它全年散發(fā)，5歲以上的兒童相對(duì)多見。其感染的臨床表現(xiàn)與MP感染引起的表現(xiàn)近似，可導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥甚至死亡。另外它也是導(dǎo)致嚴(yán)重哮喘的因素之一。

軍團(tuán)菌肺炎發(fā)病率約5.1％，感染以嗜肺軍團(tuán)菌血清型1最常見。它廣泛存在于水和土壤中，通過氣溶膠的形式被吸人人體內(nèi)，造成呼吸系統(tǒng)受累，導(dǎo)致多臟器損害。一旦爆發(fā)流行，病死率高。此外，真菌感染會(huì)導(dǎo)致40％的患兒出現(xiàn)重癥肺炎。這與患兒患原發(fā)性免疫功能缺陷病、免疫功能抑制、長(zhǎng)期使用激素、以及長(zhǎng)期聯(lián)合使用兩種以上的抗生素等因素密切相關(guān)。

二兒童重癥肺炎的治療進(jìn)展

導(dǎo)致兒童重癥肺炎的病原多聯(lián)合感染，常多重耐藥。疾病本身也可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，因此，治療目的主要是針對(duì)病因和并發(fā)癥的治療。

1．抗感染治療

決定重癥肺炎預(yù)后的關(guān)鍵是能否有效合理的使用抗生素。目前，抗生素降階梯治療方案已得到普遍認(rèn)可，在治療過程中行病原學(xué)檢查，根據(jù)所查及病原和藥敏結(jié)果選擇敏感的抗生素，避免了抗生素的不合理使用。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)指出：在無(wú)法獲知患兒的致病菌時(shí)，應(yīng)從患兒年齡、季節(jié)、該地區(qū)細(xì)菌分布特點(diǎn)以及臨床表現(xiàn)和相關(guān)的輔助檢查來(lái)選擇合適的抗生素。阿莫西林、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、頭孢呋辛、頭孢曲松等廣譜抗生素仍是治療的首選。然而，隨著抗菌藥物的濫用，相關(guān)病菌的耐藥性也得到了增強(qiáng)，導(dǎo)致了耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MASA)、多重抗藥性結(jié)核桿菌、耐多藥肺炎鏈球菌等“超級(jí)細(xì)菌”的出現(xiàn)，使得我們?cè)谥委熯^程中非常的棘手。Hong等發(fā)現(xiàn)韓國(guó)的MP耐藥株感染率為62.9％，我國(guó)的MP耐藥株感染率更達(dá)到了87.7％。但由于阿奇霉素胞內(nèi)濃度較高，可達(dá)到或超過耐藥肺炎支原體最小抑菌濃度(MIC)值，且所有研究均顯示阿奇霉素可臨床治愈耐藥MP，故阿奇霉素仍作為支原體肺炎的首選用藥。

8歲以上兒童療效欠佳時(shí)可考慮改用四環(huán)素類，盡管酮內(nèi)酯類藥物在國(guó)內(nèi)未上市，但其顯示了對(duì)耐藥MP良好的體外抗菌作用，使其成為可能的治療藥物之一。碳青霉烯類抗生素可殺滅絕大多數(shù)耐β內(nèi)酰胺類抗生素的菌株，是一種超廣譜抗生素且不存在交叉耐藥性，可作為常規(guī)治療效果欠佳時(shí)的替代藥物。特拉萬(wàn)星展示了強(qiáng)大的對(duì)抗包括MASA在內(nèi)的革蘭陽(yáng)性球菌的能力，與萬(wàn)古霉素相比對(duì)機(jī)體的不良反應(yīng)少；而頭孢吡普也展示了對(duì)多數(shù)細(xì)菌強(qiáng)大迅速的抗菌活性，它們的出現(xiàn)使我們多了一種治療的選擇。

2．呼吸循環(huán)功能的支持

重癥肺炎可致高碳酸血癥、低氧血癥，呼吸及心力衰竭。如能加強(qiáng)氣道的管理，改善肺泡的氧合，保證機(jī)體的氧供，可使病死率下降35％。呼吸支持主要包括肺保護(hù)性機(jī)械通氣、呼氣末正壓通氣、俯臥位通氣等。而循環(huán)功能的支持則強(qiáng)調(diào)控制液體出入量，應(yīng)用正性肌力及血管活性藥物，糾正心力衰竭，改善微循環(huán)，保證重要臟器血供，并促進(jìn)炎癥介質(zhì)及代謝產(chǎn)物的排出。推薦在病程早期即對(duì)患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣，它能加速肺部陽(yáng)性體征的消失，降低并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。當(dāng)進(jìn)展為ARDS需機(jī)械通氣時(shí)，要采取肺保護(hù)性通氣策略，并及時(shí)采用高頻振蕩(HFOV)通氣模式。其相較于傳統(tǒng)的通氣模式，HFOV以較小的潮氣量來(lái)限制肺泡的過度擴(kuò)張，獲得更高平均動(dòng)脈壓促使更多的肺泡復(fù)張，并使整個(gè)呼吸過程中保持恒定的氣道壓力，減少了機(jī)械通氣所致的肺損傷。對(duì)于極其危重的患兒，若機(jī)械通氣療效不佳，可采用體外膜肺氧合(ECMO)來(lái)改善氧合，清除CO2，促進(jìn)肺臟氣體交換功能的恢復(fù)。對(duì)于重癥肺炎患兒，若機(jī)械通氣無(wú)法糾正頑固的低氧及高碳酸血癥，應(yīng)及時(shí)使用ECMO。

3．支氣管鏡介入治療

纖維支氣管鏡應(yīng)用的普及，使我們可以通過采集BALF進(jìn)行病原學(xué)檢查，為抗生素使用提供最精確的依據(jù)。還可通過其直接判斷是否存在支氣管的畸形、阻塞、異物等情況；并直接對(duì)病變部位進(jìn)行沖洗，達(dá)到清除炎性物質(zhì)，疏通氣管，緩解病情的目的。經(jīng)支氣管鏡局部注入高濃度的抗生素，可以在病變的周圍形成藥物濃度的高峰，配合靜脈應(yīng)用抗生素加強(qiáng)了抗感染的效果；局部注入激素，也可抑制炎癥、緩解支氣管痙攣。支氣管鏡檢查和介入治療在兒童重癥、難治性或復(fù)雜肺炎的診斷和治療中的價(jià)值已經(jīng)得到確認(rèn)，在一些塑型支氣管炎中，已經(jīng)成為了不可替代的治療方法。

4．血液凈化

血液凈化可清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、心肌抑制因子，減輕炎癥反應(yīng)，并消除肺水腫，提高肺泡的氧合；還可在置換液中補(bǔ)充碳酸氫鹽糾正酸中毒，同時(shí)半透膜對(duì)小分子酸性代謝產(chǎn)物(如乳酸)有很好的清除作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，血液凈化可以緩解并改善急性肺損傷。張利娟等研究認(rèn)為血液凈化用于兒童重癥肺炎的治療安全有效，可極大地提高救治的成功率。雖然我國(guó)目前尚缺乏足夠的研究數(shù)據(jù)作為理論支撐，也未形成統(tǒng)一的治療方案，但其治療兒童重癥肺炎的前景廣闊，值得我們進(jìn)一步探索。

5．免疫支持治療

糖皮質(zhì)激素的使用尚存爭(zhēng)議，目前認(rèn)為其可抑制炎癥反應(yīng)，糾正腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，改善通氣及氣道的水腫?？尚┝繎?yīng)用，主要用于嚴(yán)重的喘憋、氣道痙攣、膿毒血癥和病情持續(xù)惡化的治療。如使用應(yīng)注意控制感染，穩(wěn)定血糖，嚴(yán)禁使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，并做到逐漸減量。

靜脈用丙種球蛋白通過封閉抗原抗體，降低炎癥因子活性的表達(dá)來(lái)控制病情的進(jìn)展。當(dāng)抗生素治療效果欠佳時(shí)可考慮使用。推薦用于RSV和ADV感染引起的重癥肺炎，有研究也表明對(duì)MP感染引起的重癥肺炎有很好的療效。在綜合治療的基礎(chǔ)上給予丙種球蛋白，可提高臨床療效，縮短住院時(shí)間，緩解持續(xù)高熱，減少膿氣胸、肺不張、感染性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率。

6．其它治療

及時(shí)評(píng)估病情，根據(jù)需要采取腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)成分，保證液體的供給。機(jī)械通氣患兒常規(guī)補(bǔ)充白蛋白，使其維持正常，可有利于病情恢復(fù)、改善預(yù)后。維生素D3可通過調(diào)節(jié)固有免疫產(chǎn)生抗微生物蛋白，減低嬰兒重癥肺炎的發(fā)生率。此外，每天補(bǔ)充鋅可利于重癥肺炎的恢復(fù)，降低并發(fā)癥和病死率。

重癥肺炎對(duì)兒童危害大。認(rèn)識(shí)其危害性，了解其病原學(xué)的特點(diǎn)，選擇合適的抗生素，對(duì)其能盡早作出正確的診斷與有效的治療，對(duì)我們的臨床工作有著非常重要的意義。