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兒童重癥難治性支原體肺炎如何鑒別診斷?

2018-10-10 來源:兒科時間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:SAT能反映MP在人體內(nèi)的生存情況,為疾病分期提供參考,因核算擴增診斷技術(shù)不受年齡、產(chǎn)生抗體的能力、病程早晚及用藥等因素的影響,在MP感染早期檢出率最高,但要與MP感染后的攜帶狀態(tài)區(qū)別。

定義是什么?

(1)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳(正規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周以上,患兒病情仍未見好轉(zhuǎn),持續(xù)體溫>38.5℃或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進展);

(2)合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥,病情重(除嚴重肺部病變外,還伴有肺外多系統(tǒng)損害)。

診斷標(biāo)準是什么?

結(jié)合國內(nèi)最新兒童重癥CAP(社區(qū)獲得性肺炎)診斷標(biāo)準,可符合下列標(biāo)準中任意1條作為重癥MMP的診斷參考。即在確診MPP基礎(chǔ)上出現(xiàn)。

(1)明顯氣促或心動過速(判斷標(biāo)準:<2個月齡,RR>60次/min,2~12月齡,RR≥50次/min;1~5歲,RR≥40次/min;>5歲,RR≥30次/min。5歲以下兒童呼吸頻率增快提示肺炎,RR>70次/min常提示低氧血癥),伴或不伴呼吸困難(鼻翼扇動、呻吟、三凹征)及紫紺等。

(2)低氧血癥,在吸入空氣條件下,脈搏血氧飽和度(SaO2)≤0.92。

(3)胸部影像學(xué)表現(xiàn)為多葉段受累或受累面積≥2/3肺。

(4)出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥。

(5)合并其他系統(tǒng)嚴重損害(中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等)。

實驗室表現(xiàn)有哪些?

(1)外周白細胞計數(shù)多為正常或偏高,以中性粒細胞為主,極個別者減少或呈類白血病反應(yīng);

(2)ESR明顯增快;

(3)CRP增高;

(4)PCT正常,血氣分析與臨床表現(xiàn)及胸片改變不平行,即使有大片實變,血氣分析可正常;

(5)重癥病例中可出現(xiàn)淋巴細胞減少;

(6)CRP可能與檢查時肺損傷的嚴重程度相關(guān)。

(7)目前檢測血清MP抗體是臨床最常用的特異診斷方法,IgM-MP>1:160或動態(tài)觀察呈倍數(shù)遞增即可確診;

(8)IgM-MP的陽性率在病初1~2周內(nèi)很低,病程在1~6天IgM陽性率7%~25%,病程在7~15天時,其陽性率為31%~69%,超過16天時陽性率33%~87%;

(9)受機體免疫狀態(tài)、病情、應(yīng)用激素等情況而呈假陰性,因此臨床上應(yīng)該進行動態(tài)監(jiān)測。

(10)臨床發(fā)現(xiàn),不少經(jīng)臨床及實時定量PCR確診的MP肺炎患兒,僅在出院前的最后一次IgM-MP檢測才出現(xiàn)陽性,推測可能與機體免疫狀態(tài)的影響有關(guān);

(11)病后1周IgM-MP檢測為陰性的MP患兒,其病情可能較陽性者嚴重。

早期診斷支原體肺炎的實驗室手段有哪些?

MP-IgM抗體盡管是感染以后出現(xiàn)的早期抗體,但一般感染后4~5d才出現(xiàn),持續(xù)1~3個月甚至更長,如嬰幼兒由于免疫功能不完善,產(chǎn)生抗體的能力較低,可能會出現(xiàn)假陽性或低滴度的抗體,因此評價結(jié)果時需要結(jié)合患兒的病程及年齡綜合考慮,且還要注意目前市場滿足基層等單位的需要。

SAT能反映MP在人體內(nèi)的生存情況,為疾病分期提供參考,因核算擴增診斷技術(shù)不受年齡、產(chǎn)生抗體的能力、病程早晚及用藥等因素的影響,在MP感染早期檢出率最高,但要與MP感染后的攜帶狀態(tài)區(qū)別。

MP-SAT可彌補傳統(tǒng)方法不足,對臨床診斷更有意義:

(1)減少MMP的漏檢:MP-SAT能短縮窗口期,有利于早期診斷,與血清學(xué)方法結(jié)合有互補作用;

(2)減少MMP的誤檢:MP-SAT特異性較高,保證檢測結(jié)果的準確度;

(3)可以作為評價MMP的轉(zhuǎn)歸以及判斷藥物療效的指標(biāo)之一。

實驗室指標(biāo)對治療重癥難治性支原體肺炎的臨床指導(dǎo)

(1)在重癥難治性支原體肺炎患者中,CRP是僅有的可以明確預(yù)測大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果的預(yù)測指標(biāo),CRP最佳界限值40.7mg/L(如超過界限值,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果差)

(2)IL-8目前可以作為預(yù)測重癥MMP或難治性MMP的一個指標(biāo),IL-8同血清LDH有明顯的相關(guān)性;

(3)如果LDH≥364IU/L必須使用靜脈糖皮質(zhì)激素,如果LDH升高302~363IU/L考慮使用靜脈糖皮質(zhì)激素。

(4)血清IL-8和LDH水平可以用來作為是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的指標(biāo),另外,血清LDH水平是評價RMPP療效的有效指標(biāo)。

主要表現(xiàn)有哪些?

1.癥狀和體征不平衡

1)癥狀重,體征輕:表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退,咳嗽劇烈,精神不振等,但胸片示肺內(nèi)炎癥不重,聽診啰音不明顯;

2)表現(xiàn)為高熱消退較快,咳嗽不劇烈或僅輕咳,精神狀況良好,但胸片示肺內(nèi)炎癥變重,可見大片實變影,聽診可聞及明顯啰音。

2、胸部影像學(xué)特點

壞死性肺炎支原體肺炎

1)表現(xiàn)主要為肺實質(zhì)的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)肺實質(zhì)缺損,多發(fā)的薄壁空洞,增強CT上邊緣無強化是其主要特征;

2)病變多為單側(cè),以右肺為主,且多局限于單個肺葉,也可見于多個肺葉。

糖皮質(zhì)激素在難治性肺炎支原體肺炎中如何應(yīng)用?

(1)適應(yīng)征:MPP急性期持續(xù)高熱,病情發(fā)展迅速時,應(yīng)及時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,以此阻斷免疫反應(yīng);

(2)使用方法

1)甲強龍2mg/kg/d治療3d

2)甲強龍2mg/kg/d治療,待體溫下降后改潑尼松龍1mg/kg/d口服;

3)甲強龍30mg/kg/d沖擊治療3d

4)多數(shù)患兒予常規(guī)劑量、短期(3~5d)后達到滿意的效果,但少數(shù)患兒需要用藥劑量較大,持續(xù)時間較長;

激素的推薦劑量

(1)地塞米松:0.1~0.3mg/kg/d,靜脈輸注,療程3~5d;

(2)琥珀酸氫化可的松:5~10mg/kd/d,靜脈輸注,療程3~5d;

(3)甲基潑尼松龍:小劑量1~2mg/kg/d,靜脈輸注,3~5d;

(4)潑尼松龍:1mg/kg/d口服,連用3~7d,逐漸減量1周停藥。

結(jié)論總結(jié):

(1)對于RMPP患兒,對比單純應(yīng)用阿奇霉素,聯(lián)合IVIG或糖皮質(zhì)激素治療效果更佳,聯(lián)合治療可迅速緩解臨床癥狀,而無明顯副作用,聯(lián)合治療可縮短發(fā)熱天數(shù),明顯降低CRP、LDH水平;

(2)甲強龍:可顯著縮短熱程,降低CRP水平,IVIG:對于重癥且為排除結(jié)核患兒而言,更加安全有效。

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