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進(jìn)一步規(guī)范導(dǎo)管消融術(shù)治療兒童心律失常

2017-12-11 來源:中華兒科雜志  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:目前導(dǎo)管消融治療兒童快速心律失常的并發(fā)癥為0.55%~4%[6,11],死亡病例罕見,僅在1999年之前有4例報(bào)道[12],2000年以后未見死亡病例報(bào)道[13]。
  1990年美國加利福尼亞大學(xué)的VanHare醫(yī)生首次使用導(dǎo)管消融術(shù)成功治療1例10月齡患兒交界性心動過速[1],同年北美兒童電生理學(xué)會(PediatricElectrophysiologySociety)為評估導(dǎo)管射頻術(shù)在兒童的有效性和安全性,建立了兒童射頻導(dǎo)管消融登記制度(ThePediatricRadiofrequencyCatheterAblationRegistry)[2];根據(jù)該登記庫數(shù)據(jù),北美起搏和電生理學(xué)會于2002年發(fā)布了關(guān)于兒童導(dǎo)管射頻消融術(shù)的專家共識(以下簡稱“2002年版共識”)[3],以規(guī)范兒童導(dǎo)管射頻消融術(shù);2002年中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏和電生理分會也發(fā)表了兒童射頻消融指南[4]。這些指南對導(dǎo)管射頻消融治療兒童心律失常工作起到了重要作用,現(xiàn)在導(dǎo)管消融術(shù)已成為治療兒童快速性心律失常的一線方法。2016年美國兒童和先天性電生理協(xié)會(PACES)聯(lián)合心律協(xié)會(HRS)發(fā)布了新的關(guān)于兒童導(dǎo)管射頻消融術(shù)的專家共識(以下簡稱“2016年版共識”)[5],反映了導(dǎo)管消融術(shù)治療兒童快速性心律失常的現(xiàn)狀與進(jìn)展。我國自1992年首次開展兒童射頻消融以來[6],手術(shù)例數(shù)和開展此手術(shù)的醫(yī)院也在不斷增加。雖然國內(nèi)多中心研究資料已發(fā)表[6],但尚未形成相應(yīng)的指南來指導(dǎo)國內(nèi)導(dǎo)管消融術(shù)治療兒童快速心律失常工作。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)我國兒科臨床導(dǎo)管消融治療小兒快速心律失常的規(guī)范操作。
 
  一、導(dǎo)管消融治療兒童快速心律失常的有效性
 
  根據(jù)兒童射頻導(dǎo)管消融登記數(shù)據(jù)和多中心數(shù)據(jù)以及國內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),兒童導(dǎo)管消融治療快速心律失常的成功率很高。北美兒童射頻導(dǎo)管消融登記數(shù)據(jù)顯示早期(1991—1995年)的成功率為90.4%,后期(1996—1999年)為95.2%[7]。開始于2000年的北美兒童導(dǎo)管消融術(shù)后前瞻性研究(PAPCA)顯示總的成功率為95.7%[8,9],而國內(nèi)多中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)成功率甚至高達(dá)96.8%[6]。作為常見的心動過速類型房室折返(AVRT)和房室結(jié)折返(AVNRT)性心動過速成功率則分別達(dá)94%~97.7%和99%~99.3%[6,9]。房性異位心動過速成功率為93%~96.8%,交界性異位心動過速成功率為100%,室性心動過速成功率為78%~100%[6,9]。復(fù)發(fā)率與心動過速的發(fā)生基質(zhì)密切相關(guān),右側(cè)旁路最高,其中右側(cè)間隔旁路復(fù)發(fā)率達(dá)24.6%,右側(cè)游離壁旁路為15.5%,而左側(cè)游離壁和間隔旁路復(fù)發(fā)率分別為9.3%和4.8%,AVNRT復(fù)發(fā)率最低為4.8%[10]。各項(xiàng)研究還顯示兒童導(dǎo)管消融的成功率和復(fù)發(fā)率均與年齡無關(guān)。因此,導(dǎo)管消融術(shù)是治療兒童快速心律失常一種有效的手段和方法。
 
  二、導(dǎo)管消融治療兒童快速心律失常的安全性和并發(fā)癥
 
  目前導(dǎo)管消融治療兒童快速心律失常的并發(fā)癥為0.55%~4%[6,11],死亡病例罕見,僅在1999年之前有4例報(bào)道[12],2000年以后未見死亡病例報(bào)道[13]。死亡主要與存在原發(fā)器質(zhì)性心臟病、低體重、使用較高的射頻能量和左心操作有關(guān)[12]。并發(fā)癥中主要為穿刺部位的輕微血管并發(fā)癥,發(fā)生率為1%~3%[13,14,15],包括假性動脈瘤、動靜脈瘺和輕微出血等。而嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低,約為1%。嚴(yán)重并發(fā)癥是指需要緊急處理或長期治療的情況,常見的包括房室傳導(dǎo)阻滯[Ⅱ度和(或)Ⅲ度]、心臟穿孔心包填塞和栓塞[5]。房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)總的發(fā)生率為0.13%~1.2%,主要見于AVNRT和間隔旁路,發(fā)生率分別為2.0%和3.0%[6,9]。而使用冷凍消融病例可有效避免AVB的發(fā)生。心臟穿孔主要與導(dǎo)管操作有關(guān),需外科緊急處理。栓塞的發(fā)生與高射頻能量的傳遞以及消融導(dǎo)管頭與組織接觸不良有關(guān)[16]。因此,隨著經(jīng)驗(yàn)增加和技術(shù)進(jìn)步,并發(fā)癥的發(fā)生必將越來越少,導(dǎo)管消融術(shù)的應(yīng)用也會更加安全。
 
  三、導(dǎo)管消融治療兒童快速心律失常適應(yīng)證
 
  與2002年版共識相比較,2016年版共識推薦的導(dǎo)管消融術(shù)治療兒童快速性心律失常的適應(yīng)證里不再把年齡(>4歲或<5歲)作為大兒童和小兒童的推薦標(biāo)準(zhǔn),而是將體重(15kg)作為大兒童和小兒童的推薦標(biāo)準(zhǔn)[5]。而且作為Ⅰ類推薦的適應(yīng)證明顯較2002年版專家共識增加,對于嬰兒和(或)小兒童適應(yīng)證推薦也增加了Ⅰ類指征(以前只有Ⅱ類)[5]。同時(shí),2016年版共識對每種快速性心律失常均進(jìn)行了詳述和推薦,對預(yù)激、心房顫動、交界性心動過速、室性心動過速、合并先天性心臟病患兒和小嬰兒的消融適應(yīng)證都分別進(jìn)行了更為詳細(xì)的推薦,從而使患兒的選擇更為合理。
 
  導(dǎo)管消融術(shù)的選擇應(yīng)綜合考慮各方面的因素。包括心動過速的發(fā)生基質(zhì)、年齡、體重、自然病史、心動過速的后果、操作難度和并發(fā)癥等。如預(yù)激綜合征最常見于新生兒,但約有90%心動過速發(fā)生可在1歲以內(nèi)逐漸減少,而40%旁路可失去傳導(dǎo)功能[17,18],考慮到自行緩解的可能和消融治療風(fēng)險(xiǎn)較高,對于嬰兒的預(yù)激綜合征,即使藥物治療效果不佳,考慮消融治療也應(yīng)慎重。而對于大兒童,消融則應(yīng)作為一線治療。對于無器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)的室性早搏,一直以來都認(rèn)為是良性的而無須治療,但現(xiàn)在普遍認(rèn)識到可導(dǎo)致心律失常性心肌病[19]。由于消融治療可成功使心臟大小和功能恢復(fù)正常,因此對于引起心功能不全的頻發(fā)室性早搏,特別是單一起源的、藥物治療無效或不能耐受藥物不良反應(yīng)的頻發(fā)室性早搏也應(yīng)列為Ⅰ類消融指征。
 
  四、嬰兒和(或)低體重兒童和先天性心臟病患兒的導(dǎo)管消融
 
  作為兒童導(dǎo)管消融的兩個(gè)特殊群體,因其特殊的解剖和生理?xiàng)l件,應(yīng)予以特別注意。
 
  對于嬰兒(<1歲)和低體重兒童(<15kg)的導(dǎo)管消融目前仍有爭論。雖然大多數(shù)發(fā)生于嬰兒、低體重兒童的心動過速可以被很好地耐受,但是仍有許多病例出現(xiàn)充血性心力衰竭。目前認(rèn)為,不管藥物治療成功與否,以下情況應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管消融治療:對Ⅰ和(或)Ⅲ類抗心律失常藥物無效的室上性心動過速[20],對藥物反應(yīng)不佳的復(fù)雜和危及生命的心律失常[21],以及對Ⅰ和(或)Ⅲ類抗心律失常藥物不耐受或有促心律失常高風(fēng)險(xiǎn)的情況[22]。由于房顫經(jīng)旁路前傳引起快速心室率從而發(fā)生心跳驟停的情況在嬰兒、低體重兒童非常少見,具有高危傳導(dǎo)特征(前傳有效不應(yīng)期≤250ms)旁路的嬰兒、低體重兒童不推薦導(dǎo)管消融[22]。
 
  對于合并先天性心臟病的患兒,首先應(yīng)注意心律失常與原發(fā)心臟病的關(guān)系,如Ebstein畸形患兒約有20%具有右側(cè)旁路,糾正性大血管轉(zhuǎn)位旁路發(fā)生率為2%~5%,而內(nèi)臟異位患兒常合并雙房室結(jié)[23,24]。其次應(yīng)注意充分了解解剖變異以及外科手術(shù)的方式,以制定合適導(dǎo)管入路和更好的找到消融部位。而使用三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)則有助于確定和定位心律失常發(fā)生的基質(zhì)[25]。雖然各種能量的消融均適用于先天性心臟病心律失常的消融,但是透壁損傷對于大折返機(jī)制的心房或心室內(nèi)消融是必要的,有時(shí)消融損傷深度需大于1cm,此時(shí)選擇冷鹽水灌注消融導(dǎo)管可提高消融成功率[26,27]。
 
  五、放射線暴露問題
 
  研究顯示,接受X線下導(dǎo)管消融治療的成人和兒童,有生之年發(fā)生致命性惡性腫瘤的危險(xiǎn)性約增加0.02%~0.03%[28,29]。在保證導(dǎo)管消融術(shù)安全有效的前提下應(yīng)遵循放射防護(hù)(ALARA)原則,盡量減少X線暴露。我們一方面可以通過使用脈沖曝光、降低幀率、調(diào)整準(zhǔn)直儀和使用“Storefluoro”功能代替熒光電影等操作來減少X線暴露[30],而新技術(shù)如三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)、血管內(nèi)超聲等使用則可大大減少X線的暴露,甚至實(shí)現(xiàn)零射線消融。
 
  六、新方法和新技術(shù)的運(yùn)用
 
  隨著科學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步,一些新的方法和技術(shù)也逐漸運(yùn)用到導(dǎo)管消融領(lǐng)域。冷凍消融作為一種新的消融能量因?yàn)榭梢栽谶_(dá)到永久性消融效果之前產(chǎn)生可逆性損傷,從而受到重視,特別被推薦用于AVNRT和間隔旁路的消融。冷凍消融的局限性是復(fù)發(fā)率高,但最近的研究顯示對于AVNRT的消融,冷凍消融的復(fù)發(fā)率要低于射頻消融[31,32]。三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)的運(yùn)用則有望實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管消融零射線的時(shí)代,同時(shí)還可以提供更好的空間定位。目前的三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)包括CARTO系統(tǒng)和ENSITE系統(tǒng)。心內(nèi)超聲的運(yùn)用則可減少X線的暴露,特別是需要房間隔穿刺的導(dǎo)管消融。彈性尖端導(dǎo)管和接觸力顯示導(dǎo)管是兩種新型導(dǎo)管,都是為了使導(dǎo)管和消融組織接觸更好,從而提高消融能量的輸出,造成更大范圍的損傷,提高成功率,減少復(fù)發(fā)機(jī)會。
 
  總之,導(dǎo)管消融是一種安全有效的治療兒童快速性心律失常的方法。隨著操作經(jīng)驗(yàn)的積累和新技術(shù)的運(yùn)用,導(dǎo)管消融術(shù)治療兒童快速性心律失常的成功率逐漸提高,并發(fā)癥逐漸減少,而放射線的使用也會越來越少。但是作為一項(xiàng)有創(chuàng)的治療方法,較之其他心血管介入技術(shù)要求高、培訓(xùn)難度高,不但要求有過硬的操作技巧,還需要對心律失常的電生理機(jī)制有深刻認(rèn)識。應(yīng)該加強(qiáng)我國兒科醫(yī)師導(dǎo)管消融術(shù)的認(rèn)識和實(shí)踐,加強(qiáng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng),建立完善的兒童射頻消融注冊登記制度,總結(jié)并制訂出符合我國國情的兒童心律失常射頻消融指南或共識,使之更好的應(yīng)用于兒童心律失常的治療。
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