先天性心臟病是常見的先天畸形，發(fā)病率約為8/1000，其中約20%的先天性心臟病可有右室流出道(RVOT)和(或)肺動脈瓣的異常，如肺動脈閉鎖、法洛四聯(lián)癥、共同動脈干、大動脈錯位等。這些患兒通常在早期進行外科手術干預。對于RVOT的處理通常是使用帶瓣管道進行重建或行補片擴大[1]。隨著患兒的生長發(fā)育以及管道和瓣膜的進行性退化，可導致RVOT梗阻和(或)肺動脈瓣反流(PR)。前者可以引起右心室壓力負荷增加，后者可引起右心室容量負荷增加。雖然右心室通常可以長期耐受這種改變，但隨著壓力和容量負荷的進行性增加，右心室可出現(xiàn)進行性增大，從而影響右心室功能，導致患兒運動能力下降、心房和(或)心室心律失常，甚至猝死。因此，對RVOT和PR進行治療，恢復右心功能是非常必要的。對于RVOT梗阻和PR的處理主要是再次外科手術置入帶瓣管道。然而，自從2000年第1例經(jīng)導管肺動脈瓣置換術(TPVR)報道以來，已有超過6000例的TPVR病例報道[1]，具有較好的短中期效果，有望代替再次外科手術。臨床使用的TPV主要有兩種：Melody瓣膜(Medtronic公司，美國)和Edwards瓣膜(EdwardsLifescience，美國)。其中Melody瓣膜已被美國食品和藥品管理局(FDA)批準使用于臨床，Edwards瓣膜為臨床試驗階段。然而，對于兒童TPVR的報道相對較少?，F(xiàn)就與兒童TPVR關系密切的手術時機、適應證等方面進行介紹。

 

 

　　目前認為對于有癥狀的RVOT梗阻和(或)PR即應行TPVR，有癥狀是指具有活動能力的下降、心力衰竭的表現(xiàn)和心律失常[2]。然而，對于無癥狀RVOT梗阻和(或)PR的手術時機尚未統(tǒng)一。關于肺動脈瓣置換術時機的文獻多來源于外科手術置換的研究。Lee等[3]根據(jù)對170例平均年齡為16.7歲肺動脈置換術患兒進行平均時間5.9年的隨訪結果分析發(fā)現(xiàn)，術后右心室容積明顯減小，而雙心室功能明顯改善。術前右心室舒張末容積指數(shù)(RVEDVI)<163ml/m2和右心室收縮末容積指數(shù)(RVESVI)<80ml/m2的患兒，術后右心容積和功能可恢復正常，因此推薦肺動脈置換術應在RVEDVI>163ml/m2和RVESVI>80ml/m2之前進行。而其他研究也顯示在RVEDVI超過150～170ml/m2和RVESVI超過80～90ml/m2之前進行肺動脈瓣置換術可恢復心室功能[4，5]。而Borik等[6]通過對51例(其中23例<16歲)TPVR的病例進行研究發(fā)現(xiàn)，<16歲組患兒右心容積和射血分數(shù)以及最大氧耗量都較≥16歲患兒組改善明顯，認為應盡早進行TPVR。但有學者認為，如果過早進行TPVR，由于RVOT較小以及瓣膜壽命，可能需要多次再進行TPVR[7]。因此，建議同時應考慮RVOT的尺寸>16mm。

 

 

　　TPVR最初適應證見于2007年Melody瓣膜根據(jù)美國研究器械豁免制度(investigationaldeviceexemption，IDE)進行臨床試驗時提出(https：//clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00740870？term＝G050186&rank＝1)：(1)年齡≥5歲；(2)體重≥30kg；(3)存在完整RVOT且直徑≥16mm；(4)存在以下情況之一：①心功能NYHA分級Ⅱ級以上：中重度PR，RVOT平均壓差≥35mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；②心功能NYHA分級Ⅰ級：中度PR并有右心室擴大和功能不全，RVOT平均壓差≥40mmHg。2010年FDA批準用于人道主義用途器材的豁免(humanitariandeviceexemption)項目后的適應證沒有提到年齡和體重的限制，其適應證為(https：//clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01186692？term＝NCT01186692%26rank＝1)：(1)存在完整RVOT且直徑≥16mm；(2)右心室流出道功能異常且符合臨床介入指征(PR為中度及以上，梗阻為RVOT平均壓差≥35mmHg)。2011年美國心臟協(xié)會(AHA)發(fā)表兒童心臟病介入治療適應證科學聲明即采用此適應證(Ⅱb指征)[8]。歐洲心臟病協(xié)會(ESC)2010年指南則將TPVR適應證分為有癥狀和無癥狀兩組[9]：(1)有癥狀的嚴重RVOT梗阻和(或)PR(三尖瓣流速>3.5m/s；右心室收縮壓>60mmHg)；(2)無癥狀的嚴重RVOT梗阻和(或)PR，如有活動耐力下降、進行性右心室擴大和收縮功能下降、進行性加重的三尖瓣反流、持續(xù)房性或室性心律失常、右心室收縮壓>80mmHg或三尖瓣流速>4.3m/s，可考慮TPVR。

 

 

　　TPVR并發(fā)癥主要有置入裝置不穩(wěn)定和(或)異位、冠狀動脈壓迫、支架斷裂、原來手術置入的同種移植管道破裂、感染性心內(nèi)膜炎、肺動脈分支梗阻以及局部血管損傷[8，10]?？偟牟l(fā)癥在成人為6%～8%[11，12]，而根據(jù)2014年Berman等[13]報道，兒童并發(fā)癥發(fā)生率為16%。其中感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率為5.8%～7.5%，發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的預測因素為突然中斷阿司匹林和在無保護下行侵入性操作[14，15]。冠狀動脈壓迫發(fā)生率為6%，可能與球囊與管道的直徑和長度不匹配有關，術中冠狀動脈造影可明確[16]。管道破裂是較嚴重的并發(fā)癥，在成人發(fā)生率約為9%，與瓣膜鈣化和同種移植管道有關[17]；而管道撕裂在兒童TPVR較多見，可能與較小的管道直徑有關。Berman等[13]報道的病例中還有5例(20%)發(fā)生了管道撕裂，其中2例較嚴重，先予覆膜支架處理，其余3例則直接給予TPVR。該組病例中還有1例因發(fā)生左肺動脈撕裂死亡。因此，IDE試驗要求球囊/原管道直徑比不要超過1.1，以減少管道的撕裂。與成人相比較，兒童局部血管損傷的發(fā)生明顯增多，包括血管途徑的損傷和肺動脈局部血管的損傷。血管途徑的損傷主要與兒童血管相對較細，而TPV的輸送鞘管較粗有關。Berman等[13]報道的病例中，有1例發(fā)生股靜脈和下腔靜脈連接處的血腫而予輸血治療。目前臨床使用的Melody瓣膜輸送鞘為22F，Edwards瓣膜的輸送鞘有22F和24F兩種，相對兒童血管都比較大，容易造成血管損傷。目前，深圳先健開發(fā)的VenousPValve自膨支架最小可使用14F輸送鞘，已進行臨床試驗[18]。而肺動脈局部血管的損傷主要與兒童心臟較小，肺動脈段較細較短有關。Vezmar等[19]報道病例中有1例發(fā)生裸支架部分栓塞左肺動脈，而Berman等[13]報道的病例中有1例發(fā)生導引鋼絲導致的肺動脈分支穿孔。

 

 

　　關于生物肺動脈瓣的壽命及影響因素的研究多來源于外科手術進行的PVR。2000年Caldarone等[20]報道726例患兒945次PVR術后5年不需再次PVR的比例為81%。多因素分析提示小年齡與生物肺動脈瓣的壽命縮短之間密切相關。其他因素還包括診斷、瓣膜類型以及瓣膜尺寸等。2012年，Chen等[21]報道了美國波士頓兒童醫(yī)院227例法洛四聯(lián)癥術后PVR的患兒，5年不需再次處理的比例為94%，無瓣膜退化比例為74%，需再次PVR的中位時間為6.4(2.0～10.1)年。年齡和植入瓣膜尺寸是瓣膜退化時間的預測因素。

 

　　五、TPVR在兒童中的應用

 

　　2007年Melody瓣膜進行IDE試驗時已包括了71例7～18歲的兒童患者，但未對該組病例進行分析[22]。2010年有學者報道了一組28例平均年齡14.9(10.9～19.0)歲因RVOT梗阻和(或)PR行TPVR的病例[15]。發(fā)現(xiàn)術后6個月磁共振成像(MRI)顯示RVEDI較術前明顯下降[(149&plusmn;49)比(114±35)ml/m2]，左心室舒張末容積和心輸出量均明顯增加，PR分數(shù)明顯下降[(24±10)%比(7±7%)]。癥狀和最大氧耗量均明顯改善。術后24個月，超聲顯示右心室和體循環(huán)壓力比、RVOT壓差持續(xù)下降，93%的患兒未見PR。術后12、24、36個月的不需再次手術比例分別為91%、80%、80%，支架斷裂發(fā)生率10.8%。2014年Berman等[13]報道了一組25例體重小于30kg的TPVR患兒結果。該組患兒平均年齡8.0(3.4～14.4)歲，平均體重21.4(13.8～29.0)kg，其中1例患兒因冠狀動脈壓迫風險，而另外1例患兒因不能置入輸送鞘管而放棄，其余23例均成功置入。術后RVOT壓差從(29±16)mmHg下降至(9±6)mmHg。1例因術中肺動脈撕裂術后1d死亡。術后隨訪1例再狹窄行管道置換，2例因支架斷裂行再次TPVR，2例發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎行抗生素治療。該組病例除17例經(jīng)股靜脈途徑置入外，有4例是經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑，還有2例是經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑置入的。2015年Borik等[6]報道了一組51例的TPVR病例，將其中23例<16歲組與≥16歲組比較發(fā)現(xiàn)，術后超聲和MRI提示<16歲組患者右心室尺寸較小，并且隨訪也顯示<16歲組右心室功能較≥16歲組更好，MRI顯示RVEF分別為(50±7)%和(41±12)%，超聲則顯示右心室功能評分分別為(2.8±0.5)和(1.9±0.9)分。但沒有分別統(tǒng)計需再次手術比例。

 

　　鑒于TPVR的有效性和安全性，以及創(chuàng)傷小等特點，經(jīng)遠期隨訪及評估可能成為治療大年齡組RVOT梗阻和(或)嚴重PR的首要治療方法。因兒童患者的生理特殊性，進行TPVR更具挑戰(zhàn)性，應在個體化評估的基礎上審慎進行。但隨著裝置的改進、操作方法和經(jīng)驗的積累，將來會使更多的RVOT梗阻和(或)嚴重PR患者盡早得到治療并獲得更好的療效。