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2~24月齡發(fā)熱患兒初發(fā)尿路感染

2017-11-10 來源:兒科學(xué)大查房  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:對(duì)于不明原因發(fā)熱的患兒,若臨床醫(yī)師因疾病癥狀或緊急原因推決定行抗菌治療時(shí),在應(yīng)用抗微生物劑前應(yīng)獲得尿培養(yǎng)和尿分析的尿液標(biāo)本;

  美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)更新了1999年AAP發(fā)布的“2~24月齡發(fā)熱患兒初發(fā)尿路感染(initialurinarytractinfections,UTI)臨床實(shí)踐指南”,研究的相關(guān)內(nèi)容發(fā)表在Pediatrics雜志上。

 
  在總結(jié)過去10年證據(jù)的基礎(chǔ)上,AAP更新了收集尿液標(biāo)本的臨床標(biāo)準(zhǔn);新診斷依據(jù)來自尿分析結(jié)果異常和陽性尿培養(yǎng)結(jié)果的感染證據(jù)[陽性培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)從至少10萬個(gè)菌落形成單位(CFU)/mL降至5萬個(gè)CFU/mL];口服和非口服治療效果相同;推薦行腎臟和膀胱超聲檢查(RBUS),初發(fā)UTI后不推薦行常規(guī)排尿性膀胱尿道造影術(shù)(VCUG);隨訪期間應(yīng)重視持續(xù)發(fā)熱患兒UTI的情況,不應(yīng)僅常規(guī)重復(fù)進(jìn)行尿培養(yǎng)。
 
  該指南證據(jù)等級(jí)分為A、B、C、D、X五級(jí),A級(jí)為精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或診斷研究,B級(jí)為局限性小的RCT或診斷研究或觀察性研究的重要證據(jù),C級(jí)為觀察性研究,D級(jí)為專家觀點(diǎn)、病例報(bào)告和首要原則的推理,X級(jí)為研究中無法進(jìn)行的例外情況及獲益或危害清晰的研究。
 
  建議1
 
  對(duì)于不明原因發(fā)熱的患兒,若臨床醫(yī)師因疾病癥狀或緊急原因推決定行抗菌治療時(shí),在應(yīng)用抗微生物劑前應(yīng)獲得尿培養(yǎng)和尿分析的尿液標(biāo)本;袋裝尿液培養(yǎng)不能作為UTI診斷的標(biāo)本,所以尿液標(biāo)本需是導(dǎo)尿管或行恥骨上吸引術(shù)(SPA)取尿(證據(jù)質(zhì)量:A;強(qiáng)建議)。
 
  常見抗菌藥物能很快殺菌,因此在應(yīng)用抗微生物藥物前應(yīng)獲得尿液標(biāo)本,以免影響UTI的診斷。SPA取尿的標(biāo)本不會(huì)被污染,成功率高;但不適用于中度或重度包莖的男孩或陰唇粘連的女孩。與SPA取尿相比,導(dǎo)管取尿的敏感性為95%,特異性為99%。
 
  建議2
 
  對(duì)于不明原因發(fā)熱的患兒,若臨床醫(yī)師認(rèn)為不需立刻應(yīng)用抗菌治療時(shí),應(yīng)評(píng)估患兒發(fā)生UIT的可能性:
 
  建議2a
 
  若臨床醫(yī)師認(rèn)為發(fā)熱患兒發(fā)生UTI的可能性低,則臨床隨訪時(shí)無需進(jìn)行相應(yīng)檢查(證據(jù)質(zhì)量:A;強(qiáng)建議);
 
  建議2b
 
  若臨床醫(yī)師認(rèn)為發(fā)熱患兒有可能發(fā)生UTI,可行如下2種選擇(證據(jù)質(zhì)量:A;強(qiáng)建議):
 
 ?、贋閷?duì)采用導(dǎo)尿管或SPA取尿的標(biāo)本進(jìn)行尿液培養(yǎng)和分析;②對(duì)采用最便捷方法獲取的標(biāo)本進(jìn)行尿分析。若結(jié)果提示存在UTI(陽性白細(xì)胞酯酶試驗(yàn)結(jié)果或亞硝酸鹽試驗(yàn)或顯微鏡分析結(jié)果示白細(xì)胞或細(xì)菌顯陽性),應(yīng)對(duì)采用導(dǎo)管或SPA取尿的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。若尿分析(排泄1h之內(nèi))顯示白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽試驗(yàn)結(jié)果為陰性,則不可在臨床監(jiān)測(cè)期間抗菌治療,但應(yīng)意識(shí)到陰性尿分析結(jié)果不能排除存在UTI的可能性。
 
  不明原因發(fā)熱患兒UTI的發(fā)生率為5%,女孩高于男孩2倍多。影響尿培養(yǎng)閾值的危險(xiǎn)因素包括,女孩為白種人、年齡≥12月齡、發(fā)熱溫度≥39℃、發(fā)熱≥2d、及無其他感染源;男孩為非黑種人、發(fā)熱溫度≥39℃、發(fā)熱溫度≥24h及無其他感染源。
 
  建議3
 
  為了確診UTI,臨床醫(yī)師應(yīng)獲取顯示感染[膿尿和(或)細(xì)菌尿]的尿分析結(jié)果,采用導(dǎo)尿管或SPA獲取的尿標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)后,菌落計(jì)數(shù)>5萬CFU/mL(證據(jù)質(zhì)量:C;建議)。
 
  過去陽性尿分析結(jié)果不是UTI診斷的標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)在膿尿是UTI診斷的標(biāo)志,這有助于將UTI從無癥狀性菌尿中區(qū)分出來。陽性尿分析結(jié)果的閾值標(biāo)準(zhǔn)從10萬降至5萬個(gè)CFU/mL。這一改變是基于對(duì)先前建議的再檢查和對(duì)新證據(jù)的考量得出的。
 
  建議4
 
  建議4a
 
  起始治療時(shí),臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇給藥途徑??诜蚍强诜鹗贾委煹男Ч嗤?。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)乜咕舾蓄愋瓦x擇藥物(若可行),并應(yīng)根據(jù)單純尿路病原體敏感測(cè)驗(yàn)校正選擇(證據(jù)質(zhì)量:A;強(qiáng)建議)。
 
  建議4b
 
  臨床醫(yī)師應(yīng)用抗菌治療時(shí),持續(xù)時(shí)間應(yīng)為7~14d(證據(jù)質(zhì)量:B;建議)。
 
  急性UTI的治療目標(biāo)是清除急性感染、預(yù)防并發(fā)癥和降低腎損傷發(fā)生的可能性。對(duì)于臨床醫(yī)師判斷有毒性或不能口服的患者,應(yīng)使用非口服抗菌藥(見表1),在24~48h臨床狀況改善后,可口服液體藥物和接受藥物治療??诜咕幹委烾TI的選擇見表2。無論口服或非口服抗菌藥物治療,均應(yīng)持續(xù)7~14d。
 
  建議5
 
  UTI發(fā)熱患兒應(yīng)接受RBUS(證據(jù)質(zhì)量:C;建議)。
 
  行RBUS的目的是檢測(cè)解剖異常情況,從而進(jìn)一步評(píng)估。RBUS可以評(píng)估腎臟薄壁細(xì)胞組織和腎臟的大小,從而監(jiān)測(cè)腎臟的生長(zhǎng)情況。行RBUS的時(shí)間應(yīng)依據(jù)臨床情況。對(duì)于疾病嚴(yán)重程度和臨床狀況未改善的UTI發(fā)熱患兒,推薦在治療后2d行RBUS,從而鑒別并發(fā)癥。對(duì)于臨床狀況改善的UTI發(fā)熱患兒,不建議早行RBUS,因?yàn)榭赡芤l(fā)誤診。
 
  建議6
 
  建議6a
 
  對(duì)于首次發(fā)生UTI的發(fā)熱患兒,不應(yīng)常規(guī)行VCUG;若RBUS示腎積水、瘢痕、膀胱輸尿管反流(VUR)或梗阻性尿路病以及在其他非典型或復(fù)雜臨床情況下,推薦行VCUG(證據(jù)質(zhì)量:B;建議)。
 
  建議6b
 
  若UTI復(fù)發(fā),應(yīng)行進(jìn)一步評(píng)估(證據(jù)質(zhì)量:X;建議)。
 
  VCUG可測(cè)量VUR的嚴(yán)重程度。腎盂腎炎和VUR無相關(guān)性,抗菌預(yù)防與發(fā)熱的UTI復(fù)發(fā)也無相關(guān)性,因此應(yīng)用VCUG進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)仍存在問題。
 
  建議7
 
  在UTI確診后,臨床醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)患兒父母或監(jiān)護(hù)人對(duì)未來發(fā)熱疾病進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估(48h內(nèi)),以確保能及時(shí)監(jiān)測(cè)并治療感染復(fù)發(fā)(證據(jù)質(zhì)量:C;建議)。
 
  腎損傷早治療效果優(yōu)于晚治療,UTI復(fù)發(fā)數(shù)量增加會(huì)增加腎瘢痕的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于持續(xù)發(fā)熱的UTI患兒,在后續(xù)發(fā)熱開始時(shí)應(yīng)采取尿液標(biāo)本,以便及時(shí)診斷和治療。
 
  針對(duì)不明原因發(fā)熱的UTI2~24月齡兒童的診斷和治療(見圖),AAP提出上述7項(xiàng)重要建議。未來的研究方向包括嬰幼兒UTI與成年人腎功能減弱的關(guān)系和對(duì)VUR的治療等。
 
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