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嬰兒細菌性腦膜炎主要致病菌恐已變化

2017-08-17 來源:醫(yī)信婦兒頻道  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:各類疫苗的使用、針對B組鏈球菌進行的母體預防性抗生素治療等原因,近年來嬰兒細菌性腦膜炎的致病菌譜發(fā)生了顯著變化。
  隨著嬰兒細菌性腦膜炎致病菌發(fā)生變化,對于嬰兒細菌性腦膜炎的近代研究尚為缺失,發(fā)表在2017年Pediatrics上的一篇隊列研究,探索了90天以下嬰兒細菌性腦膜炎的主要致病菌及預后。
 
  ▼今非昔比的細菌性腦膜炎
 
  嬰兒細菌性腦膜炎的既往主要致病原為肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌,經(jīng)驗性抗生素治療首選第三代頭孢和萬古霉素,但由于耐藥細菌的出現(xiàn)、各類疫苗的使用、針對B組鏈球菌進行的母體預防性抗生素治療等原因,近年來嬰兒細菌性腦膜炎的致病菌譜發(fā)生了顯著變化。本文為回顧性隊列研究,旨在總結90天以下嬰兒的細菌性腦膜炎的病原學特點、抗生素推薦及其預后。
 
  納入標準:加拿大某醫(yī)院出生后90天內發(fā)生細菌性腦膜炎的嬰兒均納入本研究。確診細菌性腦膜炎定義為腦脊液培養(yǎng)出細菌或分子技術證實腦脊液中細菌的存在。疑診細菌性腦膜炎定義為檢測到血中或其他正常無菌部位(包括尿液)的可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的細菌,或腦脊液中細胞數(shù)增多(白細胞>30×106/L且紅細胞<100×106/L,或WBC:RBC>1:100),或頭顱影像學支持腦膜炎診斷。早發(fā)型腦膜炎定義為出生后0-6天即發(fā)生細菌性腦膜炎,晚發(fā)型定義為出生后7-29天發(fā)生,極晚發(fā)型定義為出生后30-90天發(fā)生。
 
  排除標準為:病原學結果為常見皮膚污染菌,抗生素治療≤4天后病情即完全恢復,標本中分離出真菌。
 
  ▼新的致病菌譜
 
  本研究共納入113例腦膜炎患兒(61男52女),其中確診細菌性腦膜炎63例,疑診細菌性腦膜炎50例,中位診斷年齡為19天(IQR10-33天)。
 
  其中,大腸桿菌(Ecoli,33%)和B組鏈球菌(GBS,31%)是最主要的致病菌。
 
  早發(fā)型細菌性腦膜炎占所有病例的13%(15例),GBS是該類型患兒中最主要的致病菌(7/15,47%),其次是大腸桿菌(4/15,27%)。其他病原菌還包括解沒食子酸鏈球菌、咽峽炎鏈球、肺炎克雷伯菌等。
 
  晚發(fā)型細菌性腦膜炎共64例,主要致病菌也是大腸桿菌(24例,38%)和GBS(17例,27%)。極晚發(fā)型共34例,主要致病菌為GBS(11例,32%)、大腸桿菌(9例,26%)、腦膜炎奈瑟菌(3例)和B型流感嗜血桿菌(2例,6%)。
 
  總體而言,Ecoli和GBS占90天以下細菌性腦膜炎患兒致病菌的2/3。盡管有新生兒GBS感染的預防性指南,GBS仍然為早發(fā)型腦膜炎的主要致病菌,且GBS腦膜炎死亡率較高,本研究顯示其死亡率高達14%,非常值得我們重視。且值得注意的是,在7例早發(fā)型GBS腦膜炎患兒中,3例患兒母親妊娠期GBS篩查是陰性的,說明母體定植狀態(tài)在篩查和分娩之間可能發(fā)生變化,篩查的敏感性并不是特別高。
 
  ▼抗生素敏感性分析
 
  對分離到的致病菌進行抗生素敏感性分析如下表。
 
  AMP,氨芐青霉素;GEN,慶大霉素;TOB,妥布霉素;CEF(3rd),第3代頭孢;MERO,美羅培南;PIP-TAZ,哌拉西林-他唑巴坦;VAN,萬古霉素。
 
  根據(jù)以上藥敏結果以及本文專家使用經(jīng)驗,我們做出推薦,早發(fā)型和社區(qū)獲得型腦膜炎的經(jīng)驗性抗生素治療應用氨芐青霉素(至少1月)和三代頭孢。在60例晚發(fā)型和極晚發(fā)型社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎中,57例對氨芐青霉素或第三代頭孢敏感。因此如果CSF結果提示革蘭染色陰性細菌性腦膜炎,具體病原未知,應謹慎使用碳青霉烯類(若沒有革蘭氏染色結果,可加用氨芐青霉素覆蓋李斯特菌)。
 
  根據(jù)病原學結果,一般會在48小時內將廣譜抗生素降級。因社區(qū)獲得性的腦膜炎中,耐藥菌的比例越來越高,因此社區(qū)獲得性腦膜炎使用廣譜抗生素也越來越普遍。而院內獲得性腦膜炎則需要根據(jù)宿主因素及醫(yī)院具體情況選擇抗生素。
 
  一項最近的綜述則列舉了90天以下嬰兒腦膜炎抗生素的使用療程:GBS、李斯特菌、肺炎球菌抗生素治療需14天;大腸桿菌及其他腸桿菌科需21天或更長。
 
  ▼CSF檢查
 
  一些專家建議,對于嬰兒腦膜炎,在以下情況應積極留取腦脊液檢查:(1)重復CSF檢查,直到細菌培養(yǎng)結果轉陰(2)治療結束時(3)CSF結果持續(xù)不正常,需要延長抗生素治療療程。
 
  ▼頭顱影像學
 
  93例患兒進行了頭顱影像學檢查,71例患兒有頭顱影像學異常。最常見的病變?yōu)槟X梗和腦積水。腦膿腫在3例大腸桿菌及6例GBS感染中存在。影像學異常與腦脊液檢查異常明顯相關,腦?;純耗X脊液中糖通常降低(0.7[0.2-1.1]mmol/Lvs.1.9[1.1-2.7]mmol/L),腦積水患兒的則既有腦脊液糖降低,亦有腦脊液蛋白升高。
 
  ▼預后
 
  大部分患兒均有明顯的后遺癥(74%),包括8例死亡,其他主要后遺癥包括聽力喪失、視力問題、運動缺陷、發(fā)育遲滯等。其中早發(fā)型、晚發(fā)型和極晚發(fā)型之間預后沒有區(qū)別,不同病原體的預后亦沒有區(qū)別。
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