嬰兒細(xì)菌性腦膜炎主要致病菌恐已變化

2017-08-17 來源：醫(yī)信婦兒頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：各類疫苗的使用、針對(duì)B組鏈球菌進(jìn)行的母體預(yù)防性抗生素治療等原因，近年來嬰兒細(xì)菌性腦膜炎的致病菌譜發(fā)生了顯著變化。

　　隨著嬰兒細(xì)菌性腦膜炎致病菌發(fā)生變化，對(duì)于嬰兒細(xì)菌性腦膜炎的近代研究尚為缺失，發(fā)表在2017年P(guān)ediatrics上的一篇隊(duì)列研究，探索了90天以下嬰兒細(xì)菌性腦膜炎的主要致病菌及預(yù)后。

　　▼今非昔比的細(xì)菌性腦膜炎

　　嬰兒細(xì)菌性腦膜炎的既往主要致病原為肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療首選第三代頭孢和萬古霉素，但由于耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)、各類疫苗的使用、針對(duì)B組鏈球菌進(jìn)行的母體預(yù)防性抗生素治療等原因，近年來嬰兒細(xì)菌性腦膜炎的致病菌譜發(fā)生了顯著變化。本文為回顧性隊(duì)列研究，旨在總結(jié)90天以下嬰兒的細(xì)菌性腦膜炎的病原學(xué)特點(diǎn)、抗生素推薦及其預(yù)后。

　　納入標(biāo)準(zhǔn)：加拿大某醫(yī)院出生后90天內(nèi)發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎的嬰兒均納入本研究。確診細(xì)菌性腦膜炎定義為腦脊液培養(yǎng)出細(xì)菌或分子技術(shù)證實(shí)腦脊液中細(xì)菌的存在。疑診細(xì)菌性腦膜炎定義為檢測(cè)到血中或其他正常無菌部位（包括尿液）的可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的細(xì)菌，或腦脊液中細(xì)胞數(shù)增多（白細(xì)胞>30×106/L且紅細(xì)胞<100×106/L，或WBC：RBC>1：100），或頭顱影像學(xué)支持腦膜炎診斷。早發(fā)型腦膜炎定義為出生后0-6天即發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎，晚發(fā)型定義為出生后7-29天發(fā)生，極晚發(fā)型定義為出生后30-90天發(fā)生。

　　排除標(biāo)準(zhǔn)為：病原學(xué)結(jié)果為常見皮膚污染菌，抗生素治療≤4天后病情即完全恢復(fù)，標(biāo)本中分離出真菌。

　　▼新的致病菌譜

　　本研究共納入113例腦膜炎患兒（61男52女），其中確診細(xì)菌性腦膜炎63例，疑診細(xì)菌性腦膜炎50例，中位診斷年齡為19天（IQR10-33天）。

　　其中，大腸桿菌（Ecoli，33%）和B組鏈球菌（GBS，31%）是最主要的致病菌。

　　早發(fā)型細(xì)菌性腦膜炎占所有病例的13%（15例），GBS是該類型患兒中最主要的致病菌（7/15，47%），其次是大腸桿菌（4/15，27%）。其他病原菌還包括解沒食子酸鏈球菌、咽峽炎鏈球、肺炎克雷伯菌等。

　　晚發(fā)型細(xì)菌性腦膜炎共64例，主要致病菌也是大腸桿菌（24例，38%）和GBS（17例，27%）。極晚發(fā)型共34例，主要致病菌為GBS（11例，32%）、大腸桿菌（9例，26%）、腦膜炎奈瑟菌（3例）和B型流感嗜血桿菌（2例，6%）。

　　總體而言，Ecoli和GBS占90天以下細(xì)菌性腦膜炎患兒致病菌的2/3。盡管有新生兒GBS感染的預(yù)防性指南，GBS仍然為早發(fā)型腦膜炎的主要致病菌，且GBS腦膜炎死亡率較高，本研究顯示其死亡率高達(dá)14%，非常值得我們重視。且值得注意的是，在7例早發(fā)型GBS腦膜炎患兒中，3例患兒母親妊娠期GBS篩查是陰性的，說明母體定植狀態(tài)在篩查和分娩之間可能發(fā)生變化，篩查的敏感性并不是特別高。

　　▼抗生素敏感性分析

　　對(duì)分離到的致病菌進(jìn)行抗生素敏感性分析如下表。

　　AMP，氨芐青霉素；GEN，慶大霉素；TOB，妥布霉素；CEF（3rd），第3代頭孢；MERO，美羅培南；PIP-TAZ，哌拉西林-他唑巴坦；VAN，萬古霉素。

　　根據(jù)以上藥敏結(jié)果以及本文專家使用經(jīng)驗(yàn)，我們做出推薦，早發(fā)型和社區(qū)獲得型腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)用氨芐青霉素（至少1月）和三代頭孢。在60例晚發(fā)型和極晚發(fā)型社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎中，57例對(duì)氨芐青霉素或第三代頭孢敏感。因此如果CSF結(jié)果提示革蘭染色陰性細(xì)菌性腦膜炎，具體病原未知，應(yīng)謹(jǐn)慎使用碳青霉烯類（若沒有革蘭氏染色結(jié)果，可加用氨芐青霉素覆蓋李斯特菌）。

　　根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，一般會(huì)在48小時(shí)內(nèi)將廣譜抗生素降級(jí)。因社區(qū)獲得性的腦膜炎中，耐藥菌的比例越來越高，因此社區(qū)獲得性腦膜炎使用廣譜抗生素也越來越普遍。而院內(nèi)獲得性腦膜炎則需要根據(jù)宿主因素及醫(yī)院具體情況選擇抗生素。

　　一項(xiàng)最近的綜述則列舉了90天以下嬰兒腦膜炎抗生素的使用療程：GBS、李斯特菌、肺炎球菌抗生素治療需14天；大腸桿菌及其他腸桿菌科需21天或更長(zhǎng)。

　　▼CSF檢查

　　一些專家建議，對(duì)于嬰兒腦膜炎，在以下情況應(yīng)積極留取腦脊液檢查：（1）重復(fù)CSF檢查，直到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰（2）治療結(jié)束時(shí)（3）CSF結(jié)果持續(xù)不正常，需要延長(zhǎng)抗生素治療療程。

　　▼頭顱影像學(xué)

　　93例患兒進(jìn)行了頭顱影像學(xué)檢查，71例患兒有頭顱影像學(xué)異常。最常見的病變?yōu)槟X梗和腦積水。腦膿腫在3例大腸桿菌及6例GBS感染中存在。影像學(xué)異常與腦脊液檢查異常明顯相關(guān)，腦?；純耗X脊液中糖通常降低（0.7[0.2-1.1]mmol/Lvs.1.9[1.1-2.7]mmol/L），腦積水患兒的則既有腦脊液糖降低，亦有腦脊液蛋白升高。

　　▼預(yù)后

　　大部分患兒均有明顯的后遺癥（74%），包括8例死亡，其他主要后遺癥包括聽力喪失、視力問題、運(yùn)動(dòng)缺陷、發(fā)育遲滯等。其中早發(fā)型、晚發(fā)型和極晚發(fā)型之間預(yù)后沒有區(qū)別，不同病原體的預(yù)后亦沒有區(qū)別。

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