2016版歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理指南要點(diǎn)解讀！

　　歐洲RDS管理指南自2007年由歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)首次制定并發(fā)表以來(lái)，經(jīng)歷了2010年和2013年兩度更新，2016年推出最新版。本指南采用GRADE等級(jí)反映證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度，證據(jù)質(zhì)量由高到低用A-D表示，1為強(qiáng)烈推薦，2為弱推薦。

　　指南針對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后管理進(jìn)行了全方位的循證推薦。

　　一、產(chǎn)前預(yù)防

　　1.建議將妊娠<28-30周早產(chǎn)高危孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)到具有診治RDS經(jīng)驗(yàn)的圍產(chǎn)中心（C1）。

　　2.宮頸長(zhǎng)度測(cè)量和胎兒纖維連接蛋白測(cè)定有助于判斷孕婦在7d內(nèi)是否存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，推薦對(duì)先兆早產(chǎn)的孕婦進(jìn)行宮頸長(zhǎng)度測(cè)量和胎兒纖維連接蛋白測(cè)定，可避免不必要的住院、保胎藥和（或）產(chǎn)前激素的使用（B2）（新）。

　　3.產(chǎn)前激素治療可促進(jìn)胎肺成熟，對(duì)預(yù)防RDS療效肯定，最佳治療時(shí)間為分娩前24h和首次單劑量激素治療后7d內(nèi)，超過(guò)14d則療效降低，單療程對(duì)母兒近期無(wú)不良影響。

　　建議對(duì)所有妊娠<34周存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)產(chǎn)前予單療程激素治療（A1）。

　　對(duì)妊娠<32-34周仍存在早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，如距首次單療程激素治療已超過(guò)1-2周，可重復(fù)予1個(gè)療程激素治療（A2）。

　　對(duì)妊娠<39周未發(fā)作擇期剖宮產(chǎn)也應(yīng)考慮產(chǎn)前激素治療（B2）。但<39周必須有明確醫(yī)學(xué)指征方可行剖宮產(chǎn)。

　　對(duì)存在早產(chǎn)高危風(fēng)險(xiǎn)但無(wú)絨毛膜羊膜炎的晚期早產(chǎn)兒也可以考慮產(chǎn)前1療程激素治療（C2）（新）。

　　4.對(duì)有極早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)孕婦可短期使用保胎藥以爭(zhēng)取時(shí)間完成1個(gè)療程產(chǎn)前激素治療和/或?qū)m內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至圍產(chǎn)中心（B1）。

　　二、產(chǎn)房穩(wěn)定

　　現(xiàn)強(qiáng)調(diào)產(chǎn)房過(guò)渡期給予的支持是“穩(wěn)定”而非“復(fù)蘇”，對(duì)RDS早產(chǎn)兒允許緩慢過(guò)渡，盡可能減少會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷的干預(yù)，復(fù)蘇主要用于存在持續(xù)缺氧而繼發(fā)呼吸暫停的新生兒。

　　1.臍帶結(jié)扎：建議盡可能延遲臍帶結(jié)扎至少60s來(lái)促進(jìn)胎盤(pán)-胎兒輸血（B1）。如不能延遲臍帶結(jié)扎，可擠壓臍血替代（B2）(新)。

　　2.保暖：建議胎齡＜28周早產(chǎn)兒應(yīng)包裹在塑料袋或塑料薄膜中并置于輻射臺(tái)上，減少低體溫風(fēng)險(xiǎn)（A1）。

　　3.復(fù)蘇時(shí)用氧：建議使用空氧混合儀控制吸入氧濃度(FiO2)。胎齡＜28周的早產(chǎn)兒最初復(fù)蘇應(yīng)使用30％的氧，胎齡28～31周的早產(chǎn)兒使用21％～30％的氧，并根據(jù)脈搏氧飽和度調(diào)節(jié)FiO2（B2）。

　　4.復(fù)蘇通氣：建議有自主呼吸的新生兒應(yīng)使用面罩或鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），壓力至少6cmH2O（A1）；如有持續(xù)呼吸暫停或心動(dòng)過(guò)緩可使用輕柔正壓通氣，吸氣峰壓20～25cmH2O（B1）（新）；對(duì)面罩正壓通氣無(wú)效者需氣管插管（B1），需氣管插管者可用PS治療（A1）。

　　三、PS治療

　　對(duì)RDS患兒應(yīng)使用天然型PS（A1）；對(duì)生后需氣管插管方可穩(wěn)定者可在產(chǎn)房使用（B1）；應(yīng)早期規(guī)范使用（A1）；推薦給藥時(shí)機(jī)：胎齡≤26周FiO2>30%，胎齡>26周FiO2>40%（B2）；初始劑量：200mg/kg豬肺PS（固爾蘇）療效優(yōu)于100mg/kg豬肺PS或牛肺PS（A1）。

　　對(duì)CPAP治療失敗者，可考慮INSURE技術(shù)（氣管插管-PS-拔管使用CPAP）（A2）；有自主呼吸者可用LISA（低侵入性PS治療）和MIST（微創(chuàng)PS治療）替代INSURE（B2）（新）。

　　如有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，如持續(xù)不能脫氧、需MV時(shí)，可使用第2劑或第3劑PS（A1）。

　　此外，PS可治療先天性肺炎所致的RDS（C1）（新），也可改善肺出血患兒的氧合（C1）

　　四、病情穩(wěn)定后給氧

　　建議吸氧早產(chǎn)兒TcSO2應(yīng)控制在0.90-0.94（B2），報(bào)警設(shè)置范圍為0.89和0.95（D2）（新），但目前最佳目標(biāo)TcSO2仍不明確。

　　五、無(wú)創(chuàng)呼吸支持

　　無(wú)創(chuàng)呼吸支持是解決早產(chǎn)兒呼吸問(wèn)題的最佳呼吸支持手段，肺損傷小。越早使用，越可減少使用PS和機(jī)械通氣，且撤機(jī)后使用可減少再次插管率。主要支持方式包括CPAP、NIPPV、HFNC。

　　對(duì)所有存在RDS高危因素如胎齡＜30周而生后不需氣管插管早產(chǎn)兒，應(yīng)生后立即使用CPAP（A1）。

　　CPAP應(yīng)使用較短的雙鼻導(dǎo)管或面罩，起始?jí)毫?～8cmH2O（A2），然后根據(jù)臨床表現(xiàn)、氧合和灌注情況調(diào)整（D2）。

　　CPAP聯(lián)合早期PS治療是RDS最佳治療方案（A1）。

　　同步NIPPV較雙水平CPAP可降低拔管失敗率，但遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)（降低BPD的發(fā)生率）尚不確定（B2）。

　　HFNC可用于撤離呼吸機(jī)后CPAP的備選方法（B2）（新）。

　　六、機(jī)械通氣策略

　　時(shí)機(jī)：其他呼吸支持無(wú)效時(shí)使用機(jī)械通氣（A1）。

　　目的：保持可接受的血?dú)?，盡可能減少肺損傷、低碳酸血癥、血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

　　模式：推薦使用以潮氣量為目標(biāo)的VTV模式，可縮短通氣時(shí)間，降低BPD和IVH（A1）。

　　當(dāng)常頻通氣后仍有嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，可考慮使用高頻震蕩通氣（HFOV）。RDS治療中肺順應(yīng)性是動(dòng)態(tài)變化的，尤其PS治療后，務(wù)必動(dòng)態(tài)調(diào)整參數(shù)。病情改善后建議快速下調(diào)參數(shù)，低參數(shù)下血?dú)夥治鲈诳山邮芊秶鷷r(shí)，即使是最不成熟早產(chǎn)兒，也鼓勵(lì)盡早拔管改為CPAP（7-9cmH2O）；常頻通氣平均氣道壓在6-7cmH2O，或HFOV持續(xù)肺擴(kuò)張壓在8-9cmH2O，一般均可成功撤機(jī)。

　　由于氣管插管、機(jī)械通氣與BPD和神經(jīng)發(fā)育異常密切相關(guān)，建議應(yīng)盡可能避免或縮短機(jī)械通氣（B2）；低碳酸血癥（A1）和高碳酸血癥（C2）均會(huì)增加腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免。

　　為縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提出了以下三大策略：

　　1.咖啡因治療

　　建議RDS準(zhǔn)備撤機(jī)時(shí)使用咖啡因促進(jìn)撤機(jī)（A1）；對(duì)所有需要MV的高危兒均應(yīng)考慮早期使用咖啡因，如BW<1250g，使用CPAP者（C1）；推薦劑量：負(fù)荷量20mg/kg；維持量5-10mg/kg。

　　2.可允許性高碳酸血癥

　　在撤機(jī)過(guò)程中允許中等程度高碳酸血癥，但需保持PH>7.22（B2）。

　　3.出生后激素治療

　　可降低BPD發(fā)生率，但會(huì)增加腦癱風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)利大于弊時(shí)使用。

　　建議機(jī)械通氣>1-2周可考慮短療程、低劑量使用地塞米松（<0.2mg/kg/d）促進(jìn)拔管（A2）；吸入激素可降低BPD，但有增加病死率趨勢(shì)，不推薦常規(guī)使用。

　　七、監(jiān)護(hù)與支持

　　為達(dá)到最佳預(yù)后，需給予最合適的支持治療。

　　1.體溫：建議始終維持在36.5-37.5℃（C1）。

　　2.液體與營(yíng)養(yǎng)：暖箱中多數(shù)新生兒靜脈起始補(bǔ)液量為70-80ml/kg/d，極早產(chǎn)兒可能需要更多（B2）；根據(jù)血鈉水平和體重丟失調(diào)整液體量（D1）；生后數(shù)天限制補(bǔ)鈉，尿量增多后逐漸補(bǔ)充，需密切監(jiān)測(cè)液體平衡和電解質(zhì)水平（B1）；生后應(yīng)立即開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)，第1天蛋白質(zhì)2-2.5g/kg/d（B2），并開(kāi)始給予脂肪乳，如果耐受良好，應(yīng)快速達(dá)到3g/kg/d（C2）；若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，生后第1天即開(kāi)始母乳喂養(yǎng)（B1）。

　　3.抗生素：對(duì)有感染危險(xiǎn)因素RDS患兒，通常會(huì)使用抗生素直到排除敗血癥。應(yīng)盡量使用窄譜抗生素，并避免不必要的使用。常用方案為青霉素/氨芐青霉素與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合（D2），一旦排除敗血癥應(yīng)盡快停用抗生素（C1）。

　　4.血紅蛋白水平：應(yīng)維持在正常范圍。推薦呼吸支持下Hb閾值水平為：第1周11.5g/dl（HCT35%）；第2周10g/dl（HCT30%）；2周后8.5g/dl（HCT30%）（C2）（新）。

　　5.維持血壓及灌注：當(dāng)?shù)脱獕喊橛薪M織灌注不良表現(xiàn)如少尿、酸中毒、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)給予治療，而不僅根據(jù)血壓值（C2）。

　　6.PDA的處理：當(dāng)體重增長(zhǎng)，喂養(yǎng)耐受，僅需較低呼吸支持，可允許PDA存在；若決定關(guān)閉，吲哚美辛和布洛芬療效相似，但更推薦布洛芬，因其引起腎衰竭和NEC可能性更?。ˋ2）。

　　八、疼痛與鎮(zhèn)靜管理

　　早產(chǎn)兒機(jī)械通氣不建議常規(guī)使用嗎啡鎮(zhèn)痛（C2）(新)；但如臨床判斷和疼痛評(píng)估確有應(yīng)用指征，可選擇性使用阿片類(lèi)藥物（D1）（新）。