2015年版“兒童急性呼吸窘迫綜合征！

　　1994年美國(guó)歐洲共識(shí)會(huì)議(AmericanEuropeanConsensusConference，AECC)首次定義急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)[1]，2012在柏林再次進(jìn)行修訂(柏林標(biāo)準(zhǔn))[2]。然而AECC和柏林標(biāo)準(zhǔn)一直沒有包含兒童，盡管成人和兒童在ARDS病理生理學(xué)方面有相似性，但在危險(xiǎn)因素、病因、合并癥、呼吸機(jī)設(shè)置及預(yù)后等方面仍存在較大差異。2015年6月在PediatricCriticalCareMedicine上發(fā)表了”兒童急性呼吸窘迫綜合征：兒童急性肺損傷會(huì)議共識(shí)推薦“全文[3]。這也是國(guó)際上首次制定兒童ARDS(PARDS)標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)就其新共識(shí)重要部分進(jìn)行解讀。

　　一、關(guān)于PARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦

　　1．氧指數(shù)和脈氧飽和度指數(shù)(OSI)：

　　新共識(shí)不再將PARDS分為急性肺損傷(ALI)和ARDS，而是根據(jù)氧指數(shù)和OSI來定義PARDS和程度分級(jí)[3]。柏林標(biāo)準(zhǔn)是在一定呼吸末正壓通氣(PEEP)基礎(chǔ)上計(jì)算氧合指數(shù)[血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)，P/F]來對(duì)疾病嚴(yán)重程度分級(jí)，新共識(shí)推薦對(duì)有創(chuàng)通氣的患兒優(yōu)先選擇氧指數(shù){[FiO2×平均氣道壓(Paw)×100]/PaO2}和OSI[(FiO2×Paw×100)/脈氧飽和度(SpO2)]而不是P/F來對(duì)疾病嚴(yán)重程度分級(jí)并定義PARDS，原因是雖然動(dòng)脈有創(chuàng)血氧監(jiān)測(cè)一直是評(píng)價(jià)氧合的可靠技術(shù)，而在兒科，血氧飽和度監(jiān)測(cè)已經(jīng)盡量采用無創(chuàng)操作，避免頻繁使用動(dòng)脈血?dú)狻Ｆ浯问荘/F受呼吸機(jī)壓力的影響較大，同時(shí)兒童機(jī)械通氣缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)且PARDS經(jīng)常使用高頻振蕩通氣(HFOV)，而HFOV無法獲取PEEP值，因此兒童采用氧指數(shù)，在動(dòng)脈血?dú)獠豢色@取的情況下采用OSI評(píng)估兒童的氧合情況更加實(shí)際可行，當(dāng)然P/F也被推薦用作PARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要針對(duì)無創(chuàng)通氣，如使用持續(xù)氣道正壓(CPAP)，CPAP≥5cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)或雙向氣道正壓(BiPAP)通氣的患兒。此外與成人相比，兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)抽取動(dòng)脈血的難度更大，很少放置動(dòng)脈導(dǎo)管，對(duì)無法采用P/F來評(píng)估的患兒，新共識(shí)推薦使用SpO2與FiO2比值(S/F)。

　　2．PARDS的年齡和時(shí)間：

　　新共識(shí)重新定義了PARDS發(fā)病年齡，即新的定義不再包含年齡標(biāo)準(zhǔn)限制[3]。也就是說新生兒只要達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)也可診斷PARDS，但是新共識(shí)也強(qiáng)調(diào)應(yīng)與圍產(chǎn)期特指的一些早產(chǎn)兒相關(guān)性肺部疾病(如胎糞吸入綜合征、產(chǎn)時(shí)獲得性肺炎和膿毒血癥)，或者其他先天畸形(如先天性膈疝、肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良)引起的急性低氧血癥相鑒別。為了更好打破年齡在PARDS診斷中的局限，強(qiáng)調(diào)未來對(duì)PARDS的研究無需受年齡限制，應(yīng)針對(duì)嬰幼兒、青少年和青壯年進(jìn)行合作研究以探明PARDS在流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素及病理學(xué)方面可能存在的年齡差異。發(fā)病時(shí)間仍然定義為7d內(nèi)存在低氧的癥狀及影像學(xué)的改變，臨床應(yīng)高度懷疑PARDS。

　　3．PARDS的影像學(xué)：

　　胸部影像學(xué)診斷仍然是要求肺部有新的滲出、急性肺實(shí)變和影像學(xué)提示浸潤(rùn)征象，AECC和柏林標(biāo)準(zhǔn)均要求X線胸片存在雙肺浸潤(rùn)，但新共識(shí)并未強(qiáng)調(diào)要求雙肺浸潤(rùn)[3]。原因是目前尚沒有可靠的臨床資料，也沒有證據(jù)表明ARDS患者在病因、治療或預(yù)后方面與有無雙肺浸潤(rùn)確切相關(guān)，但為了減少影像學(xué)識(shí)別的誤差，新共識(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)該對(duì)所有胸部影像學(xué)資料判斷者進(jìn)行規(guī)范化解讀和培訓(xùn)。

　　4．PARDS合并其他基礎(chǔ)疾?。?/p>

　　AECC和柏林標(biāo)準(zhǔn)均未涉及青紫型先天性心臟病，既往在PARDS的診斷中，人們也常將青紫型先天性心臟病列入排除標(biāo)準(zhǔn)。新共識(shí)明確對(duì)慢性心肺疾病、先天性紫紺型心臟病、兒童左心室功能不全合并PARDS進(jìn)行了定義，從而進(jìn)一步規(guī)范了PARDS的診斷，明確上述疾病可與PARDS并存[3]。在氧合惡化不能用心臟病來解釋，不能完全由左心室功能衰竭或者液體量負(fù)荷過重解釋，如果出現(xiàn)符合PARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)(急性發(fā)作、有臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)改變支持肺內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病灶)，則應(yīng)考慮PARDS。如未滿足PARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，則列為PARDS高危。

　　綜上所述，PARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)排除有圍產(chǎn)期相關(guān)肺部疾病的患兒。(2)發(fā)生在7d以內(nèi)的已知臨床表現(xiàn)。(3)不能完全用心功能衰竭或液體超負(fù)荷來解釋的呼吸衰竭。(4)胸部影像學(xué)出現(xiàn)新的滲出性改變與急性器質(zhì)性肺損傷的表現(xiàn)一致。(5)在無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，面罩BiPAP或CPAP≥5cmH2O，滿足P/F≤300或S/F≤264，可診斷PARDS。(6)在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，滿足4≤氧指數(shù)≤8或5≤OSI<7.5，可診斷輕度PARDS；8≤氧指數(shù)<16或7.5≤OSI<12.3，可診斷中度PARDS；氧指數(shù)≥16或OSI≥12.3，可診斷重度PARDS。

　　二、關(guān)于肺保護(hù)性通氣策略推薦

　　由于PARDS患兒用于支持的各種通氣模式和通氣策略的臨床研究證據(jù)很少。因此新共識(shí)只提供了一些證據(jù)不強(qiáng)的推薦。至今仍然提不出PARDS最佳通氣模式、呼吸機(jī)參數(shù)和整體管理策略。

　　1．潮氣量、平臺(tái)壓力：

　　由于呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷仍然是PARDS通氣治療的最大并發(fā)癥，新共識(shí)仍然推薦肺保護(hù)性通氣策略，這種策略基于兩個(gè)基本原則。首先避免過度擴(kuò)張(即容積傷)，另外應(yīng)該避免或盡量減少周期性的開閉肺泡(即肺萎陷傷)。因此新共識(shí)建議控制通氣的潮氣量應(yīng)設(shè)置在等于或低于生理潮氣量范圍內(nèi)(預(yù)測(cè)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性較好患兒為5～8ml/kg，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性差的患兒為3～6ml/kg)。吸氣時(shí)平臺(tái)壓限制為28cmH2O，對(duì)于胸壁彈性增加(即胸壁順應(yīng)性降低)患兒，平臺(tái)壓可提高到29～32cmH2O[4]。

　　2．PEEP、肺復(fù)張：

　　由于肺保護(hù)性通氣策略嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺(tái)壓，從而可導(dǎo)致部分肺泡加速塌陷，加重低氧血癥，因此新共識(shí)推薦用適度升高的PEEP(10～15cmH2O)來改善氧合[4]。對(duì)于嚴(yán)重的PARDS，PEEP可高于15cmH2O，在PEEP值增加時(shí)，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)給氧情況、呼吸道的順應(yīng)性和血流動(dòng)力學(xué)。新共識(shí)推薦謹(jǐn)慎的肺復(fù)張策略，通過緩慢改變(遞增和遞減)PEEP的步驟來提高嚴(yán)重的氧合衰竭，不推薦持續(xù)性的肺膨脹策略[4]。

　　3．俯臥位通氣、氣管內(nèi)吸引：

　　由于缺乏兒科證據(jù)，新共識(shí)不推薦PARDS患兒常規(guī)使用俯臥位通氣治療。但是，對(duì)于預(yù)防發(fā)展為嚴(yán)重的PARDS，俯臥位通氣是一種選擇手段[5]。目前新共識(shí)仍建議與美國(guó)呼吸病學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于氣管內(nèi)吸引的臨床指南一致，當(dāng)患兒有分泌物時(shí)應(yīng)采取氣管內(nèi)吸引治療，并且應(yīng)該淺部吸引同時(shí)不能與呼吸機(jī)斷開，其主要目的是防止肺泡重新塌陷。

　　三、關(guān)于其他通氣支持治療推薦

　　傳統(tǒng)的ARDS治療流程是常規(guī)肺保護(hù)通氣策略無效后開始HFOV，新共識(shí)仍然把HFOV作為一種替代的通氣模式，只有在低氧性呼吸衰竭，胸壁順應(yīng)性無降低，氣道平臺(tái)壓超過28cmH2O的中、重度PARDS患兒，才可以嘗試HFOV[4]。對(duì)于PARDS，不推薦常規(guī)使用高頻噴射通氣(HFJV)、高頻沖擊通氣(HFPV)和液體通氣。此外新共識(shí)另一改變是推薦非侵襲性輔助通氣，對(duì)于具有PARDS風(fēng)險(xiǎn)的患兒，推薦在病程早期使用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)，有助于改善氣體交換、減少呼吸做功，同時(shí)避免了侵襲性通氣并發(fā)癥的發(fā)生，為了降低呼吸肌做功和改善氧氣交換，NPPV推薦使用呼氣末正壓的無創(chuàng)輔助通氣(CPAP或BiPAP)。但新共識(shí)同時(shí)強(qiáng)調(diào)NPPV應(yīng)該在有持續(xù)的監(jiān)護(hù)和配備了有創(chuàng)通氣的急救護(hù)理單元使用。NPPV不適用于病情危重的PARDS患兒。對(duì)于因嚴(yán)重PARDS導(dǎo)致呼吸衰竭的患兒或配型成功考慮肺移植的患兒，在常規(guī)的肺保護(hù)措施下仍有氣體交換障礙，可考慮使用體外膜肺氧合(ECMO)。但仍沒有臨床標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判哪一些PARDS患兒使用ECMO更好[6]。

　　四、關(guān)于PARDS藥物治療推薦

　　雖然許多藥物如吸入一氧化氮(iNO)、表面活性物質(zhì)、激素仍在臨床使用。但這些均是基于成人的數(shù)據(jù)以及兒科重癥醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。目前還缺乏確切的兒童相關(guān)證據(jù)。

　　1．iNO：

　　對(duì)于PARDS患兒，不推薦常規(guī)iNO。但是，對(duì)于合并重度肺動(dòng)脈高壓和嚴(yán)重的右心功能不全的患兒，可以使用。此外，也可以用于嚴(yán)重PARDS患兒作為搶救或者體外生命支持的補(bǔ)充手段[5]。

　　2．外源性表面活性劑：

　　雖然許多動(dòng)物研究、無對(duì)照的病案報(bào)道、病例分析均提示外源性表面活性物質(zhì)在PARDS中可以提高氧合并且可影響許多其他遠(yuǎn)期臨床結(jié)果，但是在排除新生兒的PARDS后，多數(shù)關(guān)于表面活性物質(zhì)治療療效的臨床試驗(yàn)結(jié)果是不肯定的。因此新共識(shí)不推薦PARDS常規(guī)使用肺表面活性劑[5]。

　　3．皮質(zhì)類固醇：

　　由于缺乏兒科證據(jù)，現(xiàn)有資料得出的糖皮質(zhì)激素治療效果很不統(tǒng)一。因此新共識(shí)不推薦PARDS常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療。但是糖皮質(zhì)激素在日常兒科重癥醫(yī)學(xué)中是常用的治療方式。這也提示未來需要進(jìn)一步研究適合皮質(zhì)激素治療的PARDS人群以及治療劑量和給藥途徑[5]。

　　4．鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻斷劑：

　　新共識(shí)推薦PARDS患兒應(yīng)當(dāng)接受最小劑量(并且有效、有針對(duì)性)的鎮(zhèn)靜劑以利于促進(jìn)患兒對(duì)機(jī)械通氣的耐受[7]，最小劑量鎮(zhèn)靜劑量因患兒而異，因素包括病程、疾病的性質(zhì)和伴隨治療的藥物作用、患兒對(duì)治療的反應(yīng)等有關(guān)。如果單一的鎮(zhèn)靜劑不能滿足有效的機(jī)械通氣，可考慮使用最小劑量的神經(jīng)肌肉阻斷劑，以促進(jìn)機(jī)械通氣的順暢、呼吸功能的恢復(fù)。

　　5．營(yíng)養(yǎng)：

　　PARDS患兒應(yīng)當(dāng)接受階段性的代謝評(píng)估以評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)是否充足，營(yíng)養(yǎng)攝入是否平衡和底物代謝利用狀態(tài)，新共識(shí)建議優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而不是腸外營(yíng)養(yǎng)[7]。

　　6．液體管理：

　　PARDS的重癥患兒液體管理的目標(biāo)是維持血管內(nèi)容積以保證充足的終末器官灌流，同時(shí)減少肺部血管外液體和肺水腫。在初次液體復(fù)蘇和穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)液體平衡維持足夠的血管內(nèi)容量，同時(shí)避免液體正平衡。目前尚沒有可推薦的方法用于評(píng)估PARDS患兒的血管內(nèi)狀態(tài)來指導(dǎo)液體管理[7]。

　　7．輸血：

　　在臨床情況穩(wěn)定、有充分氧輸送證據(jù)(除外發(fā)紺型心臟病、出血、嚴(yán)重低氧血癥)的患兒，新共識(shí)建議將血紅蛋白濃度70g/L作為PARDS患兒紅細(xì)胞輸注的臨界值[7]。

　　五、關(guān)于監(jiān)測(cè)指標(biāo)推薦

　　1．一般監(jiān)測(cè)：

　　PARDS可合并多種并發(fā)癥且死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。因此新共識(shí)建議所有PARDS的患兒以及有患PARDS風(fēng)險(xiǎn)的患兒需接受最基本的臨床監(jiān)護(hù)，包括呼吸、心率、連續(xù)脈搏氧飽和度、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓。所有的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒年齡、疾病嚴(yán)重程度和疾病的階段，個(gè)性化設(shè)置警示值。

　　2．呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)：

　　PARDS潮氣量監(jiān)測(cè)應(yīng)是呼出潮氣量[8]。在嬰兒和較小兒童中，應(yīng)該在氣管插管末端監(jiān)測(cè)呼氣相潮氣量，并對(duì)呼吸通路的順應(yīng)性進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償。與成人相比，兒童關(guān)于潮氣量的評(píng)估主要受生理和發(fā)育的影響。預(yù)測(cè)潮氣量的具體方法是：在生長(zhǎng)曲線上，根據(jù)身高對(duì)應(yīng)的體重預(yù)測(cè)潮氣量。當(dāng)患兒體重≤第50百分位時(shí)，采用其真實(shí)體重，反之當(dāng)患兒體重>第50百分位時(shí)采用體質(zhì)指數(shù)。吸氣峰壓對(duì)于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷十分重要。在壓力控制模式時(shí)以峰壓力值為監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。FiO2、SpO2和(或)PaO2、肺動(dòng)脈楔壓以及PEEP的監(jiān)測(cè)對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)PARDS、評(píng)估PARDS嚴(yán)重程度并指導(dǎo)糾正氧合障礙具有重要意義。新共識(shí)推薦使用呼氣末CO2/時(shí)間曲線、CO2容量描記術(shù)和(或)經(jīng)皮CO2濃度檢測(cè)等方法對(duì)侵襲性機(jī)械通氣的患兒持續(xù)監(jiān)測(cè)CO2濃度。

　　3．影像學(xué)監(jiān)測(cè)：

　　新共識(shí)推薦PARDS患兒必須進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，這對(duì)于診斷PARDS和評(píng)估氣管插管是否漏氣或移位非常重要[8]。至于拍攝X線胸片的間隔時(shí)間需根據(jù)患兒的病情靈活把握。

　　4．血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：

　　新共識(shí)推薦在PARDS病程中行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，尤其是在限制出入量的前提下指導(dǎo)擴(kuò)容，能準(zhǔn)確評(píng)估在機(jī)械通氣及疾病對(duì)左、右心功能的影響及氧氣的輸送[8]。推薦使用超聲心動(dòng)圖無創(chuàng)監(jiān)測(cè)左右心室功能、心臟前負(fù)荷及肺動(dòng)脈壓力。對(duì)于嚴(yán)重PARDS患兒推薦進(jìn)行外周動(dòng)脈置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓及進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

　　六、關(guān)于預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)推薦

　　大規(guī)模觀察性或流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童ALI、ARDS的病死率是15%～50%。為了進(jìn)一步明確和減少PARDS患兒的病死率，新共識(shí)將下列觀察指標(biāo)納入未來臨床試驗(yàn)：遠(yuǎn)期(90d)病死率、新發(fā)的或進(jìn)展性器官功能衰竭發(fā)生率、器官功能衰竭或治療無效天數(shù)、脫機(jī)時(shí)間(使用或未使用非侵襲性輔助通氣)、氧療時(shí)間或高濃度給氧時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整及PICU住院時(shí)間、是否再次入院(出院30d內(nèi))、生活質(zhì)量、神經(jīng)系統(tǒng)功能、心理健康。目前只有少數(shù)研究報(bào)道了兒童PARDS的遠(yuǎn)期結(jié)果(如遠(yuǎn)期肺功能、神經(jīng)認(rèn)知功能減退、神經(jīng)肌肉功能減退)[9]。探明PARDS病死率和遠(yuǎn)期結(jié)果之間的關(guān)系，將為我們估計(jì)不同因素對(duì)PARDS幸存患兒遠(yuǎn)期康復(fù)、生長(zhǎng)、發(fā)育和生活質(zhì)量的影響提供有力證據(jù)。