專題筆談│兒童青少年心理障礙評(píng)估與診斷要點(diǎn)！

　　與腦發(fā)育相關(guān)的疾病是兒童神經(jīng)科和兒童精神科共同常見疾病，換句話說(shuō)，兒童神經(jīng)科和兒童精神科臨床實(shí)踐密不可分。但兩個(gè)學(xué)科的評(píng)估檢查方法不同，診斷思路也不同，需要相互了解和借鑒。本文將重點(diǎn)介紹兒童心理行為障礙的心理評(píng)估和診斷過(guò)程。

　　兒童心理障礙的評(píng)估通常由以下3個(gè)部分組成。（1）會(huì)談（interview）：是指專業(yè)人員通過(guò)談話的方式，向兒童青少年和（或）家長(zhǎng)、照管者了解主訴、病史以及相關(guān)背景資料的過(guò)程。（2）精神檢查（mentalstateexamination，MSE）：是指專業(yè)人員通過(guò)訪談、直接觀察、間接觀察等方法對(duì)兒童青少年精神狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估的過(guò)程。（3）心理評(píng)估（psychologicalassessment）：包括訪談法、觀察法以及測(cè)驗(yàn)法。

　　1初次會(huì)面與晤談、行為觀察

　　初次晤談和行為觀察的核心內(nèi)容是針對(duì)家長(zhǎng)和兒童的病史采集和針對(duì)兒童的精神檢查。通過(guò)會(huì)談和行為觀察等互動(dòng)過(guò)程建立關(guān)系、界定問(wèn)題、建立初步診斷假設(shè)、安排下一步診療計(jì)劃。一般說(shuō)來(lái)，初次會(huì)面與晤談、行為觀察的目標(biāo)有：（1）明確來(lái)就診或轉(zhuǎn)診的原因，呈現(xiàn)關(guān)注點(diǎn)，描述問(wèn)題、癥狀出現(xiàn)等相關(guān)情況；（2）了解兒童發(fā)展及功能狀況；（3）了解兒童行為上的困難、功能損害以及主觀痛苦；（4）了解影響兒童發(fā)展的潛在個(gè)人、家庭和環(huán)境因素。

　　圍繞上述目標(biāo)，可根據(jù)兒童年齡和發(fā)展水平、交流能力選擇晤談順序，對(duì)于心理年齡＜10歲的兒童可先訪談家長(zhǎng)；≥10歲則需要詢問(wèn)兒童意見，確定是先訪談家長(zhǎng)還是先訪談兒童。具體晤談及觀察內(nèi)容包括以下方面［1］。

　　1.1初次與父母（照管者）的晤談病史是兒童心理行為障礙臨床診斷的重要依據(jù)之一通過(guò)病史詢問(wèn)筆者要明確：父母或照管者擔(dān)心的問(wèn)題是什么？回溯判斷兒童發(fā)育史是否偏離？在針對(duì)父母及照管者晤談中最常見的現(xiàn)象是父母、老師等不同信息提供者提供的信息不一致，因此，如有必要，還需要考慮納入多重渠道的信息。晤談中筆者需要運(yùn)用多種訪談技術(shù)得到不同的信息，如：用特定問(wèn)題得到具體的編年史類信息，用開放式間接問(wèn)題得到關(guān)于情感、關(guān)系等信息。時(shí)間允許要避免過(guò)早縮小焦點(diǎn)，給父母一個(gè)機(jī)會(huì)以他們自己的方式講述事件及觀點(diǎn)。下面列出的是供家長(zhǎng)參考的訪談提綱。

　　1.1.1父母擔(dān)心的就診原因、現(xiàn)病史（1）就診的原因：澄清誰(shuí)擔(dān)心？為什么是這個(gè)兒童？為什么此時(shí)尋求幫助？父母對(duì)就診的期待。（2）問(wèn)題的細(xì)節(jié)：病程；頻率和強(qiáng)度；累積；在什么情況下發(fā)生問(wèn)題；結(jié)果（包括：痛苦的程度，對(duì)社會(huì)、家庭、認(rèn)知、情緒、學(xué)業(yè)的影響，對(duì)發(fā)展的不良影響，父母、兒童、同伴及其他人對(duì)問(wèn)題行為的態(tài)度）；以往尋求幫助的細(xì)節(jié)，以往評(píng)估及診斷、治療史。

　　1.1.2討論可操作的診療流程（1）評(píng)估的方式、時(shí)間；（2）費(fèi)用；（3）保密的原則；（4）允許并提供兒童在學(xué)校、其他機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)院的檔案；（5）準(zhǔn)備兒童的訪談；（6）誰(shuí)來(lái)拿評(píng)估報(bào)告。

　　1.1.3反饋父母對(duì)訪談?wù)叩男詣e、年齡、個(gè)性特征的反饋，對(duì)機(jī)構(gòu)的設(shè)置以及評(píng)估室設(shè)置的反饋。

　　1.1.4在特定家庭背景下的發(fā)育史（1）到訪談時(shí)為止的客觀發(fā)展史，以及家長(zhǎng)對(duì)兒童的感受。（2）編年史，那些可能影響兒童的重大事件。（3）母孕期、嬰幼兒期以及養(yǎng)育史：懷孕是否為計(jì)劃的？當(dāng)時(shí)家庭的狀況？母孕期壓力？之前的懷孕、流產(chǎn)史；妊娠并發(fā)癥，包括母孕期飲酒、物質(zhì)濫用；出生史；喂養(yǎng)史及睡眠情況；嬰幼兒期氣質(zhì)、節(jié)律性以及依戀發(fā)展情況。（4）體格發(fā)育及既往史；發(fā)展史包括發(fā)育里程碑（字詞、句子、坐、爬、走、如廁、騎自行車、穿衣、吃飯等）。（5）情緒發(fā)展、氣質(zhì)、興趣愛好、優(yōu)勢(shì)長(zhǎng)處、社會(huì)發(fā)展包括從事平行游戲、目前游戲水平，青春期反應(yīng)、反抗期、有無(wú)自傷、自殺。（6）家庭關(guān)系。（7）學(xué)校功能，同伴關(guān)系，社會(huì)適應(yīng)能力，人際交往能力，學(xué)習(xí)能力。

　　1.1.5評(píng)估家庭和環(huán)境（1）父母優(yōu)點(diǎn)、弱點(diǎn)，有沖突的地方；父母對(duì)兒童的態(tài)度，包括希望、擔(dān)心；父母的依戀模式；父母與兒童間氣質(zhì)類型是否合適；父母自身的成長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)，以及對(duì)自己養(yǎng)育觀念、行為的影響；教育、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)；種族、文化背景。（2）家庭和家族情況：家庭結(jié)構(gòu)、成員；家庭的交流方式、解決問(wèn)題方式、家庭成員間的界限；家庭的情緒基調(diào)（支持性、批判性、敵意、控制性）；家庭的日?；顒?dòng)、休閑方式、原則性、壓力等。（3）家族疾病史。（4）社區(qū)環(huán)境：環(huán)境支持，也包括不良環(huán)境影響。

　　完整的初次訪談往往至少需要1.0～1.5h，在目前國(guó)內(nèi)忙碌的兒童門診中，估計(jì)很難實(shí)現(xiàn)，可考慮分次完成。

　　1.2對(duì)兒童青少年初次會(huì)面與晤談、行為觀察由于大部分來(lái)就診的兒童青少年是非自愿的，需要專業(yè)人員細(xì)心建立良好關(guān)系，充分利用共情、觀察、傾聽、善于提問(wèn)、陳述等溝通技巧以便高質(zhì)量地完成與兒童的晤談和行為觀察。晤談和行為觀察中要時(shí)時(shí)考慮兒童實(shí)際年齡，使用簡(jiǎn)單、具體的言語(yǔ)，使用媒介、投射、視覺(jué)幫助，選擇合適的互動(dòng)形式，多利用非言語(yǔ)及間接方法交流。對(duì)于小年齡的兒童，游戲是一種比較容易的觀察方法。

　　下面列出的是供參考的兒童青少年訪談提綱：（1）正式訪談前的準(zhǔn)備；澄清評(píng)估的目的，包括：就診原因、兒童對(duì)此觀點(diǎn)、醫(yī)生角色、保密原則等。（2）討論存在的問(wèn)題。（3）主要功能的情況（參考發(fā)育史）。（4）詢問(wèn)特定的精神病理癥狀，有無(wú)以下情況：①抑郁、低自尊、自殺觀念或行為；②過(guò)度焦慮和恐懼；③生理癥狀，如頭痛、腹痛等；④幻覺(jué)、妄想；⑤強(qiáng)迫、重復(fù)行為；⑥反社會(huì)行為；⑦物質(zhì)濫用。（5）詢問(wèn)潛在的創(chuàng)傷史，身體或性虐待、家庭暴力等。（6）結(jié)構(gòu)化或正式的精神檢查。

　　2精神檢查

　　對(duì)兒童青少年進(jìn)行晤談和行為觀察的同時(shí)也是對(duì)兒童進(jìn)行精神檢查（MSE）的過(guò)程。具體評(píng)估應(yīng)包括以下內(nèi)容［2］。

　　2.1儀表和行為儀表和行為衣著是否整潔？與身份是否相稱？姿勢(shì)如何？有無(wú)奇異行為或動(dòng)作？患兒是否有刻板動(dòng)作、強(qiáng)迫性儀式性行為以及自傷行為？是否避免目光接觸？患兒對(duì)陌生環(huán)境、陌生人和父母離開時(shí)是什么反應(yīng)？自我行為調(diào)節(jié)控制能力、遵守社會(huì)道德行為表現(xiàn)。

　　2.2言語(yǔ)和溝通言語(yǔ)和溝通過(guò)程中，患兒的言語(yǔ)理解及表達(dá)的發(fā)育水平是否與年齡相當(dāng)？有無(wú)刻板重復(fù)言語(yǔ)、即時(shí)或延遲模仿性言語(yǔ)以及自我刺激式言語(yǔ)？是否能圍繞一個(gè)話題進(jìn)行交談以及遵從指令情況？言語(yǔ)是否流暢？有無(wú)言語(yǔ)過(guò)多或過(guò)少？有無(wú)句法或用詞不當(dāng)？能否運(yùn)用非言語(yǔ)的溝通方式，如微笑、皺眉、手勢(shì)、點(diǎn)搖頭或其他動(dòng)作、姿勢(shì)及面部表情進(jìn)行交流？與人溝通的興趣如何？

　　2.3思維思維內(nèi)容有無(wú)問(wèn)話回答不切題，內(nèi)容散漫？有無(wú)反復(fù)的主訴，持續(xù)的問(wèn)題？有無(wú)妄想？患兒的同理心發(fā)育如何？如父母或檢查者假裝受傷痛苦時(shí)患兒是否有反應(yīng)？是什么反應(yīng)？

　　2.4感覺(jué)和認(rèn)知感覺(jué)和認(rèn)知功能感覺(jué)（聽、視、觸覺(jué)等）有無(wú)損害？患兒是否對(duì)玩具及周圍物品感興趣？玩具使用的方式以及游戲能力如何？能否集中注意于當(dāng)前的任務(wù)？對(duì)時(shí)間、空間的定向力如何？記憶力如何？能不能做適合其年齡及發(fā)展水平的簡(jiǎn)單的心算、閱讀和書寫？

　　2.5情緒情緒心境如何，情緒的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和反應(yīng)強(qiáng)度是否適當(dāng)？有情緒不穩(wěn)、激動(dòng)、焦急、憂愁、欣快、發(fā)怒、淡漠等？自我報(bào)告與觀察的表情是否一致？

　　2.6洞悉和判斷對(duì)自己的行為和情感是否有所認(rèn)識(shí)？對(duì)造成問(wèn)題的原因有無(wú)了解？對(duì)自己的病情有無(wú)自知力？對(duì)改善自己情境的迫切程度？

　　2.7智能智能發(fā)育的水平是否與年齡相當(dāng)？有無(wú)落后？是否有相對(duì)較好或超常的能力？

　　3心理評(píng)估

　　心理評(píng)估的方法有訪談法、觀察法和測(cè)驗(yàn)法，這里主要介紹與兒童心理行為障礙相關(guān)的常用量表評(píng)定。臨床上可以應(yīng)用心理評(píng)估工具進(jìn)行診斷相關(guān)的臨床篩查與診斷性評(píng)估，還可以應(yīng)用其他心理評(píng)估工具，了解兒童的發(fā)育水平、社會(huì)適應(yīng)能力、特殊問(wèn)題等；也可能根據(jù)鑒別診斷、共患病診斷、制訂行為干預(yù)計(jì)劃、療效評(píng)估等安排相應(yīng)的評(píng)估；家庭功能、學(xué)校、同伴關(guān)系等環(huán)境相關(guān)的評(píng)估，對(duì)于某些兒童青少年患者來(lái)說(shuō)也是十分重要的［3］。

　　3.1個(gè)體癥狀評(píng)估當(dāng)筆者需要量化和監(jiān)測(cè)特定的核心癥狀或伴隨癥狀時(shí)，可采用訪談法、觀察法或量表評(píng)定的方法來(lái)評(píng)估。如：需要評(píng)估孤獨(dú)癥癥狀時(shí)可選擇相應(yīng)的工具，可選改良的嬰幼兒孤獨(dú)癥核查表（modifiedchecklistforautismintoddlers，M-CHAT）、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（childhoodautismratingscale，CARS）、孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂版（autismdiagnosticinterview，ADI-R）、孤獨(dú)癥診斷觀察量表（autismdiagnosticobservationscale，ADOS）等［4］；需要評(píng)估注意缺陷多動(dòng)癥狀、焦慮癥狀、強(qiáng)迫癥狀、抽動(dòng)癥狀、易激惹行為等時(shí)可選擇相應(yīng)的工具，如：Achenbach兒童行為評(píng)定量表（childbehaviorchecklist，CBCL）、長(zhǎng)處和困難問(wèn)卷（strengthsanddifficultiesquestionnaire，SDQ）、兒童焦慮性情緒障礙篩查表（screenforchildanxietyrelateddisorders，SCARED）、兒童社交焦慮量表（socialanxietyscaleforchildren，SASC）、耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（Yaleglobalticseverityscale，YGTSS）、耶魯-布朗強(qiáng)迫癥嚴(yán)重程度量表（Yale-Brownobsessivecompulsivescale，Y-BOCS）、異常行為量表（aberrantbehaviorchecklist，ABC）等；評(píng)估交流能力根據(jù)年齡可選擇溝通及象征行為發(fā)展量表（communicationandsymbolicbehaviorscalesdevelopmentalprofile，CSBS-DP）、社會(huì)反應(yīng)量表（socialresponsivenessscale，SRS）等；評(píng)估刻板行為可選擇刻板行為量表-修訂版（repetitivebehaviorscale-revised，RBS-R）等。有時(shí)需要對(duì)整體癥狀的變化情況評(píng)估，用以評(píng)估療效，如：孤獨(dú)癥療效評(píng)估表（autismtreatmentevaluationchecklist，ATEC）等。

　　3.2個(gè)體能力評(píng)估智能水平可根據(jù)兒童的年齡選擇相應(yīng)的智力測(cè)驗(yàn)方法，如：貝利嬰幼兒發(fā)展量表（Bayleyscaleofinfantdevelopment，BSID）、斯坦福-比內(nèi)智力量表（Stanford-Binetintelligencescale，SBIS）、Peabody圖片詞匯測(cè)驗(yàn)（Peabodypicturevocabularytest，PPVT）、兒童韋氏智能測(cè)試（Weschlerintelligencescaleforchildren-Ⅳ，WISC-Ⅳ）、瑞文推理測(cè)驗(yàn)（Raven’sintelligencetest，RIT）、繪人測(cè)驗(yàn)（drawapersontest，DPT）、心理教育量表（psycho-educationalprofile，PEP）、波特奇早期發(fā)育教育方法（Portageguidetoearlyeducation，PGEE）等。

　　社會(huì)適應(yīng)能力常用的評(píng)估工具有：嬰幼兒-初中生社會(huì)生活能力量表（normaldevelopmentofsocialskillsfrominfanttojuniorhighschoolchildren，S-M）和文蘭德適應(yīng)行為量表（Vinelandadaptivebehavioralscales，VABS）。

　　有時(shí)除了需要評(píng)估患兒整體智能和社會(huì)適應(yīng)能力之外，還需要根據(jù)個(gè)體具體情況有選擇地使用單項(xiàng)發(fā)育能力評(píng)估，如：針對(duì)語(yǔ)言發(fā)育水平有早期兒童語(yǔ)言發(fā)育進(jìn)程量表（earlylanguagemilestonescale，EIMS），針對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平有Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)展量表（Peabodydevelopmentalmotorscales）、兒童運(yùn)動(dòng)評(píng)估組合（movementassessmentbatteryforchildren，M-ABC）、Bruininks-Oseretsky運(yùn)動(dòng)能力測(cè)驗(yàn)（Bruininks-Oseretskytestofmotorproficiency，BOTMP）、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性障礙問(wèn)卷（developmentalcoordinationdisorderquestionnaire，DCD-Q），針對(duì)感覺(jué)信息處理及統(tǒng)合能力有兒童感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)定量表、感覺(jué)訊息處理及自我調(diào)節(jié)功能檢核表，針對(duì)神經(jīng)心理特征有威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（Wisconsincardsortingtest，WCST）、本德格式塔測(cè)驗(yàn)（Bendergestalttest，BGT）、視聽整合連續(xù)執(zhí)行功能測(cè)試（integratedvisualandauditorycontinuousperformancetest，IVA-CPT）、錯(cuò)誤信念任務(wù)（false-belieftask，F(xiàn)BT）等。

　　3.3家庭等環(huán)境因素的評(píng)估常用的有：兒童版事件影響量表（children’srevisedimpactofeventscale，CRIES-13）、簡(jiǎn)式育兒壓力問(wèn)卷（parentingstressindex-shortform，PSI-SF）等［5］。

　　總之，應(yīng)該根據(jù)臨床的需要來(lái)合理選擇相應(yīng)的評(píng)估工具，盡量避免工具的錯(cuò)誤使用。常見的錯(cuò)誤有使用篩查工具替代診斷工具，使用診斷工具替代療效評(píng)估等。臨床心理師和醫(yī)師完成臨床評(píng)估后，與患兒家庭溝通要充分說(shuō)明各類評(píng)估工具的功能和局限性，并明確告知最后診斷是由醫(yī)生根據(jù)病史、觀察和評(píng)估結(jié)果綜合給出的，以免造成誤解。

　　。因此，臨床需遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)，更要尊重臨床現(xiàn)象。真正的臨床不是機(jī)械的，是需要思辨的，是可以超越診斷標(biāo)準(zhǔn)的。