【精選文獻(xiàn)】早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識(shí)！

　　早產(chǎn)兒腦損傷(braininjuryinprematureinfants，BIPI)是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或/和出生后的各種病理因素導(dǎo)致早產(chǎn)兒不同程度的腦缺血或/和出血性損害，可在臨床上出現(xiàn)腦損傷的相應(yīng)癥狀和體征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡。

　　1診斷依據(jù)

　　1．1病史

　　有可引起腦損傷的高危因素：(1)腦缺氧缺血與血流動(dòng)力學(xué)紊亂：嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫與出生時(shí)窒息、高或低碳酸血癥、循環(huán)衰竭/休克、低血壓/高血壓/血壓異常波動(dòng)、心力衰竭、呼吸衰竭、機(jī)械通氣、嚴(yán)重脫水、低體溫、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、嚴(yán)重或復(fù)雜先天性心臟病等。(2)感染與炎癥反應(yīng)：絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染、出生后感染、壞死性小腸結(jié)腸炎等。(3)血液系統(tǒng)疾?。撼瞿惓?、中－重度貧血、紅細(xì)胞增多癥－高粘滯血癥、抗凝血酶缺乏、纖溶酶原缺乏等。(4)產(chǎn)科高危因素：血栓或羊水栓塞、孕母合并癥/并發(fā)癥及不良嗜好(高血壓、心臟病、糖尿病、嚴(yán)重貧血、吸煙、吸毒)、異常分娩史(急診剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)鉗/胎頭吸引助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、急產(chǎn)、滯產(chǎn))等。

　　1．2臨床表現(xiàn)

　　可能伴有中樞性呼吸暫停、抑制狀態(tài)、心動(dòng)過緩、低血壓、高血壓或血壓波動(dòng)、意識(shí)改變、驚厥、顱內(nèi)壓增高、肌張力異常、原始反射異常等表現(xiàn)，也可無(wú)明顯臨床癥狀。

　　1．3影像學(xué)檢查

　　頭顱B超或磁共振(magneticresonanceimaging，MRI)檢查早期可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫、各種類型的顱內(nèi)出血、腦梗死、腦白質(zhì)損傷等改變，晚期均可見多囊腦軟化、腦空洞、腦穿通畸形、嚴(yán)重腦室擴(kuò)張或腦積水及腦萎縮等改變。超聲表現(xiàn)：(1)腦水腫：彌漫性腦實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；側(cè)腦室顯著變窄呈裂隙狀或消失；腦結(jié)構(gòu)模糊及腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。(2)腦室周圍白質(zhì)損傷：早期病變部位呈粗糙、球形或大范圍的回聲增強(qiáng)區(qū)，回聲應(yīng)高于脈絡(luò)叢；隨后腦實(shí)質(zhì)回聲可轉(zhuǎn)為相對(duì)正常；但隨病程進(jìn)展，原回聲增強(qiáng)部位可形成多發(fā)性小囊腫(多囊腦軟化)；以后小的囊腫可消失而遺留腦室擴(kuò)大或相互融合形成較大的囊腔，并可與側(cè)腦室相通形成穿通性腦囊腫。(3)腦梗死：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)單側(cè)或雙側(cè)、非對(duì)稱性回聲增強(qiáng)區(qū)及腦水腫形成的腫塊效應(yīng)；隨病情進(jìn)展，病變區(qū)可呈邊界清楚的“球形”、“三角扇形”或“楔形”強(qiáng)回聲。(4)室管膜下出血：室管膜下區(qū)域的中～高度強(qiáng)回聲光團(tuán)。(5)腦室內(nèi)出血：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腦室內(nèi)的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，出血可以占據(jù)側(cè)腦室的一部分或充滿整個(gè)側(cè)腦室。(6)腦實(shí)質(zhì)出血：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的局灶性、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲或混合性回聲增強(qiáng)區(qū)，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，邊界清晰，單個(gè)或多發(fā)；出血量較大時(shí)可引起腦中線結(jié)構(gòu)移位，吸收后可形成囊腔或空洞。建議在生后24h內(nèi)、3d和7d各做一次顱腦超聲檢查，以后每周復(fù)查1次直至出院；必要時(shí)(如機(jī)械通氣治療、彌漫性血管內(nèi)凝血、重度窒息、病情突然惡化或明顯加重時(shí))可隨時(shí)檢測(cè)。磁共振表現(xiàn)：在常規(guī)MRI上，白質(zhì)非出血性損傷早期T1WI表現(xiàn)為白質(zhì)區(qū)域的高信號(hào)，T2WI為低信號(hào)或等信號(hào)；后期為T1WI信號(hào)消失或低信號(hào)或白質(zhì)容積減少，T2WI為高信號(hào)或表現(xiàn)為彌漫性過度高信號(hào)，嚴(yán)重者有腦室形態(tài)改變。彌散加權(quán)磁共振成像(MRI-DWI)早期(1～2周內(nèi))表現(xiàn)為高信號(hào)，晚期為低信號(hào)或等信號(hào)。建議在生后4～14d做首次顱腦MRI檢查，糾正胎齡36～40周或出院前做第2次檢查，此時(shí)的MRI檢查對(duì)判斷腦發(fā)育和評(píng)估預(yù)后價(jià)值較大。

　　1．4腦功能監(jiān)測(cè)

　　(1)腦電圖(electroencephalography，EEG)：分為急性期異常(acutestageabnormalities，ASAs)和慢性期異常(chronicstageabnormalities，CSAs)兩種，其中ASAs的標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)性中斷或/和背景活動(dòng)振幅減低；CSAs的標(biāo)準(zhǔn)為頻譜紊亂，具體表現(xiàn)為：①δ波畸形伴或不伴額葉＞100μV的正向尖波或枕葉＞150μV的負(fù)向尖波；②中央?yún)^(qū)＞100μV的正向尖波。EEG至少需在生后48h內(nèi)(發(fā)現(xiàn)ASAs)和第7～14天(發(fā)現(xiàn)CSAs)各做一次，其中生后第7～14天的檢測(cè)對(duì)判斷神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有重要價(jià)值。(2)振幅整合腦電圖(amplitudeintegratedelectroencephalography，aEEG)：如缺乏睡眠周期、窄帶下界電壓過低、窄帶帶寬加大、連續(xù)性低電壓、癲癎樣波形和爆發(fā)抑制等，aEEG需在生后1周內(nèi)檢測(cè)。

　　1．5除外其他原因引起的腦損害

　　如由遺傳代謝紊亂引起的腦損害及低血糖腦病、膽紅素腦病、宮內(nèi)TORCH感染及生后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等不包括在內(nèi)。

　　2防治原則

　　BIPI一旦發(fā)生無(wú)特效治療，重在預(yù)防，應(yīng)采取綜合性防治原則。(1)避免和減少對(duì)患兒的不良刺激：如盡量減少各種穿刺、避免頻繁的肺部物理治療和吸引、檢查和治療集中進(jìn)行等。(2)優(yōu)化呼吸管理，合理使用機(jī)械通氣，避免與呼吸機(jī)對(duì)抗；糾正缺氧和酸中毒，避免低或高碳酸血癥，使PaCO2維持在35～50mmHg之間(可接受的范圍是30～55mmHg)。(3)維持血壓在正常范圍，避免血壓波動(dòng)，以維持腦血流正常灌注和腦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(4)維持電解質(zhì)、血糖、血漿滲透壓在正常范圍和最佳的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。(5)置患兒于中性溫度環(huán)境，維持體溫正常，避免低體溫。(6)監(jiān)測(cè)凝血功能：使凝血功能、血小板計(jì)數(shù)等維持在正常范圍。(7)積極控制感染與炎癥反應(yīng)。(8)控制驚厥：有驚厥者首選苯巴比妥鈉靜脈注射，負(fù)荷量15～20mg/kg，如驚厥未控制可每隔5～10min追加5mg/kg，直至總量達(dá)到30mg/kg。24h后給維持量，每天5mg/kg，分兩次間隔12h給予，療程視病情而定。(9)嚴(yán)重腦室內(nèi)出血致腦室顯著擴(kuò)張者，至少在隨后的4周內(nèi)，要常規(guī)監(jiān)測(cè)頭圍大小、前囟變化和臨床狀態(tài)。可酌情選擇以下治療措施：①埋置皮下腦脊液存儲(chǔ)器(Ommayareservoir)：當(dāng)腦室內(nèi)出血伴腦室進(jìn)行性增寬時(shí)即可采用該方法。根據(jù)病情可每天抽取1～2次腦脊液，每次抽取腦脊液的量視病情而定(一般每次不少于10mL)，注意無(wú)菌操作，每周進(jìn)行一次腦脊液常規(guī)及生化復(fù)查，當(dāng)腦脊液性質(zhì)正常、每次穿刺量少于5mL、腦室大小恢復(fù)正常且穩(wěn)定8周后，可停止引流并取出存儲(chǔ)器。每周至少?gòu)?fù)查一次顱腦超聲以監(jiān)測(cè)側(cè)腦室大小的變化。②體外腦室引流系統(tǒng)(externalventriculardrainagesystem)：融腦脊液引流、灌洗和溶纖治療為一體，在嚴(yán)重腦室內(nèi)出血發(fā)生后，于兩側(cè)腦室內(nèi)各置入一根引流管，其中一根用于引流出腦室內(nèi)的積血及腦脊液，另一根向側(cè)腦室內(nèi)注入人工腦脊液(可用生理鹽水代替，也可加入纖維蛋白溶解劑和抗生素)而達(dá)到治療目的。24h引流量通常比注入量多60～100mL。療程視病情而定(一般2～7d)，當(dāng)引流出的腦脊液顏色正常時(shí)即可停止。③上述方法無(wú)效者，可行腦室－腹腔分流術(shù)(ventriculoperitonealshunt)。(10)恢復(fù)期以康復(fù)治療為主。