【精選文獻】新生兒壞死性小腸結腸炎小腸造瘺術后臨床治療專家共識！

　　小腸造瘺術是新生兒壞死性小腸結腸炎(necrotizingenterocolitis，NEC)常見的手術方式之一，改善了危重NEC患兒的預后。但由于解剖生理的改變，術后易出現(xiàn)腸液大量丟失、營養(yǎng)物質消化吸收障礙，導致營養(yǎng)不良，水、電解質紊亂等臨床問題，在治療上極具挑戰(zhàn)性[1]。規(guī)范化的治療可減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后，因此，就NEC小腸造瘺術后營養(yǎng)治療、藥物治療、關瘺時機等問題經討論形成如下專家共識。

　　一、定義

　　(一)短腸綜合征(shortbowelsyndrome，SBS)

　　短腸綜合征是指由于先天性或后天性疾病導致小腸廣泛切除，剩余小腸長度不足同齡兒童長度的50％，引起腸道吸收障礙的一組臨床癥候群[2-4]；還包括腸切除后發(fā)生腸衰竭，需要長期(>3個月)靜脈營養(yǎng)支持者[5]。腸衰竭是指由于腸管功能受損導致液體和營養(yǎng)物質吸收障礙，無法維持成人體重和兒童生長。兒童腸衰竭的主要原因包括SBS、腸道神經肌源性疾病、先天性腸上皮細胞異常[6]。足月兒和早產兒的小腸長度存在差異，因此精確定義新生兒SBS需將術后剩余小腸長度與適于胎齡小腸長度比較，即手術后剩余小腸長度不足該胎齡患兒預測小腸長度的25％[7]或術后因不能耐受腸內營養(yǎng)，需靜脈營養(yǎng)支持超過42d的[8]，均屬于SBS。

　　(二)暫時性短腸綜合征

　　國外稱為功能性短腸綜合征，是新生兒由于疾病，為了挽救生命暫時行小腸造瘺，盡管造瘺口遠端剩余小腸長度足夠長，但部分患兒因造瘺部位相對較高(空腸近端造瘺)，大量腸液經造瘺口丟失，造成水、電解質紊亂、生長發(fā)育遲緩并且長期依賴靜脈營養(yǎng)支持，其表現(xiàn)與短腸綜合征患兒相同[9]。對高位造瘺國內外目前沒有明確的定義，肉眼亦無法分辨空回腸交界，因此主要根據引流量來判斷。起草本共識的專家認為小腸造瘺口距Treitz韌帶的距離≤60cm的視為高位造瘺[10]。

　　二、造瘺期間的治療

　　腸道耐受性差、高位造瘺、營養(yǎng)狀況差的嬰兒需及時請臨床營養(yǎng)科(或營養(yǎng)支持小組)的醫(yī)生會診。腸康復治療指的是促進腸內自主營養(yǎng)，允許脫離腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)的過程。治療原則：①供給充足的營養(yǎng)以實現(xiàn)正常的生長發(fā)育；②積極促進剩余腸道代償，使其脫離PN后，腸道消化和吸收營養(yǎng)的能力可保證小兒正常生長和維持水、電解質平衡；③減少與腸切除和應用PN相關的并發(fā)癥，包括控制腹瀉、預防肝臟損害和膽汁淤積。

　　提倡分階段目標治療：①術后急性期。目標：穩(wěn)定液體和電解質狀況。盡早開始微量喂養(yǎng)和PN支持，以供給足夠熱能和營養(yǎng)素，建立正氮平衡，防止體重顯著降低。推薦PN供給生理需要量，腸液丟失量由電解質溶液額外補充；②代償期。目標：促進剩余腸管的最大代償能力，逐步撤離PN。

　　(一)腸外營養(yǎng)

　　途徑：推薦經周圍置人中心靜脈(PICC)途徑。

　　配方：需長期PN者建議予以非單一豆油來源的脂肪乳劑。腸外營養(yǎng)液應含有各種維生素和微量元素，以及鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷、鐵等。對于回腸末端切除的患兒，應特別注意補充維生素B1：和脂溶性維生素(A、D、E、K)。

　　熱卡：術后早期推薦PN熱卡45～55kcal·kg-1·d-1(1kcal=4．1840kJ)，穩(wěn)定期熱卡需求：新生兒參考《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南2013版》[11]，嬰、幼兒需求參見《中國兒科腸內腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南2010版》[12]。當腸內營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)攝人不足，予以部分PN時，理論上應補充的熱卡計算公式為：PN所需熱卡=(1-EN攝人熱卡／EN推薦熱卡)×PN推薦熱卡。然而，由于造瘺術后，尤其是高位造瘺術后的患兒，經EN吸收的熱卡較正常腸功能的嬰兒要低，且個體差異大，因此，PN的實際供給量可能需要高于計算值，目標是保證良好的體重增長趨勢。

　　PN各成分推薦量、常見并發(fā)癥和監(jiān)測詳見《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南2013版》[11]和《中國兒科腸內腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南2010版》[12]。

　　(二)腸內營養(yǎng)

　　關于EN的相關問題：

　　1．應該何時開始應用或增加腸內營養(yǎng)NEC小腸造瘺術后，應根據臨床情況(如腹脹、大便潛血及生命體征等)，若無禁忌證，盡早開始EN促進腸道代償，但提倡采用微量喂養(yǎng)的方法。早期微量喂養(yǎng)與住院時間縮短和達到全量腸內喂養(yǎng)時間縮短相關，持續(xù)滴注并以1ml·h-1·d-1的速度增加可改善對EN的耐受[13]。微量喂養(yǎng)是指每日經腸內供給量不超過12ml.kg-11·d-1或熱卡不超過25kcal·kg-1·d-1[13-14]。術后急性期，EN量不宜增加太快。

　　2．EN耐受性評估超出腸道耐受能力的過量喂養(yǎng)危害極大，可導致腸管過度擴張、小腸淤滯與小腸細菌過度生長(smallintestinalbacterialovergrowth，SIBO)，繼而可發(fā)生細菌移位、腸道動力障礙、腸黏膜微絨毛萎縮、食物過敏等問題，臨床可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腸源性感染、膽汁淤積、肝纖維化、生長遲緩、D乳酸血癥等[15-16]。因此，需每天記錄嘔吐、腹脹、排便量、大便pH值以及還原糖測定以評估EN耐受情況。

　　若出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的指征：①嘔吐(超過每天3次或者超過每日腸內攝人量的20％稱為過量，表示不耐受)；②每日排出糞便上限為40～50ml·kg-1·d-1，超過此上限，應及時減少EN量與輸注速度[13]。

　　3．EN途徑選擇新生兒應鼓勵吸吮，可促進小腸代償。但對于EN耐受性差、高位造瘺的嬰兒常常無法耐受經口喂養(yǎng)，建議予以管飼，并輔以非營養(yǎng)性吸吮。隨著小腸代償和造瘺出量減少，EN量逐漸增加，可考慮過渡到口服的喂養(yǎng)方式。

　　4．EN方式如何選擇予以管飼喂養(yǎng)時，EN方式包括推注法、重力滴注法、間歇輸注法、連續(xù)輸注法。NEC造瘺術后常見的管飼方式主要是后兩種：①間歇輸注法：間隔1～4h緩慢輸注，每次輸注的時間應持續(xù)30min至2h(建議應用輸液泵)，適用于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸人高危因素的患兒；②連續(xù)輸注法：連續(xù)20～24h輸液泵輸注，適用于胃食管反流、胃排空延遲、胃腸動力不足、吸收障礙間歇輸注法不耐受者。如胃潴留量大于每小時滴注量的2倍時，應當減緩喂養(yǎng)速度或喂養(yǎng)的增加速度。SBS治療早期，持續(xù)輸注能增加腸道代償，可減少滲透性腹瀉。

　　對于術后早期、EN耐受性差、高位腸造瘺的嬰兒推薦連續(xù)輸注，能增加腸道代償，可減少滲透性腹瀉。隨著輸注速度增加及EN耐受性的增加，可逐漸轉換至間歇輸注[13]。

　　5．EN配方如何選擇應根據患兒年齡、疾病狀態(tài)、EN耐受性以及食物過敏等因素綜合選擇。新生兒應鼓勵盡可能母乳喂養(yǎng)，因為母乳中含有的前列腺素、甲狀腺素、催乳素、上皮細胞生長因子等物質均有助于小腸黏膜生長，能縮短PN使用時間[13-16]。當母乳不可用或母乳不耐受時，可選擇要素配方或半要素配方[13]。但是，由于整蛋白對于促進腸道代償更有效，因此在腸道耐受的前提下建議選擇整蛋白配方。

　　6．何時嘗試經口喂養(yǎng)取決于年齡、腸切除術式、保留功能腸段的長度及患兒健康狀況、嬰幼兒易耐受高脂和高蛋白飲食。經口喂養(yǎng)可與連續(xù)輸注交替使用。6個月齡開始添加固體食物，為防止腹瀉，建議每次少量給予[13]。

　　(三)藥物治療

　　1．質子泵抑制劑(PPIs)和組胺H2受體拮抗劑小腸造瘺者常伴隨高胃泌素血癥，小腸液丟失量大，需要進行抑酸治療。PPIs比H2受體拮抗劑更有效。

　　2．奧曲肽生長抑素類似物，可以抑制多種促進消化液分泌的物質，減少水、電解質的丟失，但由于奧曲肽影響小腸代償過程、抑制胰酶分泌和膽囊收縮，易出現(xiàn)膽結石[17]，且存在價格昂貴、易快速耐受、皮下注射依從性差等原因，因此，應謹慎使用，不作為一線藥物，僅用于大量腸液丟失、吸收不良且對其他藥物沒有反應的患兒。

　　3．生長激素(growthhormone，GH)可增強腸道代償能力，短期可促進體重生長和能量吸收，但值得注意的是，GH的作用只是暫時性的，一旦停用，其促進營養(yǎng)素和液體吸收的作用將得不到維持，對于總的臨床預后沒有確切的效果[18]。但目前在嬰幼兒中應用的研究少見報道，結果亦不一致[19-23]。因此，在循證依據尚不足的情況下，不常規(guī)推薦應用。

　　4．谷氨酰胺實驗研究表明，無論是腸外還是腸內途徑補充谷氨酰胺，均能有效促進剩余小腸上皮的增生，防止腸黏膜萎縮，保護腸黏膜屏障和免疫功能[24-25]。但針對嬰幼兒的臨床研究結果不甚理想[26-29]，大樣本的隨機研究還有待加強。

　　5．抗生素由于SIBO是SBS常見的并發(fā)癥之一，不僅可引起喂養(yǎng)不耐受，而且增加肝臟并發(fā)癥、感染的概率，影響預后，因此，需相當重視[15-16]。當發(fā)生SIBO時，需要予以抗生素治療?？股刂委?～10d可以改善腹脹等癥狀，但是增加療程并不能改善腹瀉癥狀。

　　6．益生菌實驗研究表明，益生菌對于SIB0有療效，可以補充非發(fā)酵的共生菌，從而減少氣體的產生，并可以保護腸道屏障，減少細菌移位[17]。然而，臨床研究數據尚只見少數病例報道[30-31]。由于不合理使用益生菌將有可能導致腸道菌群失調，尤其在中心靜脈置管的患兒中可能發(fā)生導管污染的風險，因此應避免濫用，亦不常規(guī)推薦。

　　(四)腸液回輸

　　雙腔造瘺的患兒可考慮腸液回輸，即將從近端造瘺口排出的腸液經遠端造瘺口重新輸入，以充分利用遠端曠置的腸管，促進腸黏膜增殖和代償、避免萎縮[32]。

　　(五)鈉丟失問題

　　腸造瘺患兒鈉丟失問題嚴重，缺鈉會導致體重增長停滯、代謝性酸中毒、腸道吸收碳水化合物和液體障礙，因此，應充分重視鈉丟失問題[17]。即使血鈉水平保持正常，當尿鈉水平<10mmol／L，提示機體啟動保鈉機制，考慮出現(xiàn)總體鈉缺乏，應及時予以補鈉治療[1]。

　　三、關瘺手術時機

　　(一)關瘺時機

　　腸造瘺患兒預后個體差異很大，造瘺部位、剩余小腸長度、是否保留回盲瓣、結腸是否完整、是否發(fā)生并發(fā)癥以及關瘺時機的選擇，都是重要因素，條件允許的情況下應早做關瘺手術。NEC關瘺時機主要根據術后恢復情況、瘺口高低及狀態(tài)而定，2周內NEC尚未好轉的禁忌關瘺。文獻報道早期關閉造瘺(32～40d)，較之晚期關閉造瘺組(54~150d)，粘連發(fā)生率并無明顯差異，因此認為可以考慮在6周內關瘺[33-34]，但也有學者認為NEC患兒炎癥后腸狹窄常發(fā)生在造瘺術后第6～10周左右，因此認為應該盡量推遲到造瘺后10～12周左右關瘺，可以在關瘺同時處理腸狹窄問題，此時患兒體重約在2．5～3．0kg，能較好的耐受手術[35-38]。結合我國的情況，本共識專家組認為關瘺時機力求個體化，造瘺后6～12周，患兒體重在3～4kg，此時關瘺后效果滿意。

　　(二)關瘺前需注意對腸道情況的評估

　　因為NEC術后可能存在腸狹窄，且部分患兒臨床上與先天性巨結腸合并NEC或先天性巨結腸并發(fā)穿孔尚難鑒別，所以關瘺前應采用合適的檢查方法充分了解遠端腸道情況。行遠端腸管的造影檢查，有助于了解腸管的管徑和連續(xù)性，排除腸狹窄。另外，可用米糊等行遠端灌腸，一方面可促進遠端腸管功能恢復，同時根據其排便情況亦有助于評估遠端腸管功能；肛管直腸測壓法作為一項無創(chuàng)性檢查方法，也可以應用與先天性巨結腸鑒別；另外，在術中應常規(guī)于造瘺口、乙狀結腸遠端行全層腸壁病理活檢，以除外腸道神經或肌源性病變可能。

　　(三)關瘺術式

　　患兒全身情況良好，腹內炎癥已控制，遠端腸管無狹窄，并且已經排除腸道神經、肌肉病變等情況，應盡可能直接行腸端一端吻合術關瘺恢復腸道的連續(xù)性。如因近端造瘺，造成大量電解質丟失，或造瘺口滲液侵蝕周圍皮膚致皮膚嚴重糜爛、潰瘍不愈，可以考慮改行Bishop-Koop術或Santulli術。BishopKoop術后腸內容物可經吻合口進入遠端腸管，有效減少腸液的丟失，前提是吻合口可承受足夠的張力。若吻合口張力過大或引流不暢，則建議行San—tulli腸造瘺術，既可以保持消化道的連續(xù)性又能保障吻合口的愈合。

　　四、關瘺后治療

　　(一)腸道評估

　　關瘺后需重新對腸道情況進行評估。建議行全消化道造影明確是否通暢，腸道動力與殘余小腸長度。同時，需密切觀察腸內營養(yǎng)的耐受性。

　　(二)營養(yǎng)支持

　　關瘺后由于腸道吸收面積較前明顯改善，因此，以積極EN營養(yǎng)為主，PN為輔，逐步過渡到經口喂養(yǎng)。

　　五、隨訪

　　患兒關瘺后雖脫離PN，但仍需警惕營養(yǎng)相關并發(fā)癥，建議營養(yǎng)?？崎T診隨訪，進行營養(yǎng)評估和生長發(fā)育檢測，包括身高／身長、體重、頭圍、中上臂圍及皮褶厚度等；并檢測總蛋白、前白蛋白、C反應蛋白、血紅蛋白、電解質、微量元素；必要時監(jiān)測鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、葉酸、維生素B12等。