三問兒童急性闌尾炎，看看你知道多少

2017-03-21 來源：醫(yī)信婦兒頻道標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：然而造成兒童腹痛的原因可能是輕微的自限性疾病，例如便秘、胃腸炎或病毒性綜合征，也有可能存在嚴重的、可能危及生命的疾病。

　　本期周刊小編帶重新聚焦闌尾炎之一我們不能再熟悉的疾病。雖然常見，但是兒童急性闌尾炎的診斷、處理也可以說是充滿陷阱，需要非常小心的！那么關于它你究竟了解多少呢？下面就跟著小編一起回答一下這幾個問題吧！

　　▼考慮闌尾炎，哪些疾病必須鑒別？

　　急性闌尾炎的3個最具預測性的臨床特征為：右下腹疼痛、腹壁緊張、臍周疼痛向右下腹轉移。然而，這些表現(xiàn)中常至少有一項并不出現(xiàn)，特別是在年齡較小的兒童中。根據(jù)2015年世界急診外科學會(WSES)發(fā)布的急性闌尾炎診治指南，急性闌尾炎中有20%-33%的患者并沒有典型的癥狀和化驗結果。

　　因此，對于所有既往健康、有腹痛和嘔吐病史的兒童，無論伴或不伴發(fā)熱或局部腹部壓痛，臨床醫(yī)生均應考慮闌尾炎的診斷。

　　然而造成兒童腹痛的原因可能是輕微的自限性疾病，例如便秘、胃腸炎或病毒性綜合征，也有可能存在嚴重的、可能危及生命的疾病。這是我們在門急診需要著重分析和處理的。那么面對考慮闌尾炎可能的兒童，有哪些疾病是一定不能忘記鑒別的呢？

　　腸套疊：兒童腸套疊好發(fā)年齡為2個月到2歲，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的特征性疼痛，即疼痛為間歇性、嚴重性且通常伴有無法安慰的啼哭以及腿部向腹部蜷曲的體位。隨著腸梗阻進展，可能出現(xiàn)膽汁性嘔吐。在腹痛發(fā)作間歇期，患兒可表現(xiàn)正常。初期癥狀可與胃腸炎混淆。嗜睡或意識改變可為腸套疊的首要癥狀。大多數(shù)患兒可出現(xiàn)肉眼血便或大便隱血。

　　腸梗阻：有腹部手術史的兒童出現(xiàn)腹痛、嘔吐等表現(xiàn)，可能是由于發(fā)生腸粘連誘發(fā)的小腸梗阻。由于缺血性腸損傷，患兒可發(fā)生休克甚至危及生命。

　　腸旋轉不良和中腸扭轉：大多數(shù)發(fā)生于新生兒，由于中腸扭轉可出現(xiàn)膽汁性或非膽汁性嘔吐，并伴有明顯的腹部不適。但也有部分患兒在較大年齡起病。通常為急性起病，但部分患兒表現(xiàn)為發(fā)作性嘔吐和腹痛的慢性發(fā)病模式。腹部CT可幫助明確診斷。

　　異位妊娠：對于月經(jīng)初潮后女孩，腹痛的診斷還必須考慮到異位妊娠。無論異位妊娠破裂與否，腹痛、閉經(jīng)和陰道出血都是典型的癥狀。危及生命的出血可因異位妊娠破裂引起。其癥狀通常在錯過一個月經(jīng)周期后的6-8周出現(xiàn)。

　　卵巢扭轉：雖然少見于兒童期，但其臨床表現(xiàn)不典型，且容易跟闌尾炎發(fā)生混淆。婦科超聲可以幫助明確診斷。

　　還有一些相對不常見的疾病，也可能危及生命，需要跟闌尾炎所鑒別。比如糖尿病酮癥酸中毒、溶血尿毒綜合征、原發(fā)性腹膜炎等。這些疾病也需要緊急處理，如果一旦出現(xiàn)誤診或遺漏則可能延誤治療。

　　針對急性闌尾炎的診斷，世界急診外科學會2015的指南上也強調(diào)了影像學檢查的重要性，不論是否高危，影像學檢查都可以使患者獲益，超聲檢查可增加診斷精確度。在美國，急診醫(yī)生幾乎不會只根據(jù)病史和查體發(fā)現(xiàn)就下急性闌尾炎的診斷，他們很少不做CT檢查，而兒童患者通常都要做B超檢查。

　　▼急性闌尾炎什么時候需要手術治療？

　　急性闌尾炎的轉歸有以下幾種：1）炎癥消退：單純闌尾炎經(jīng)及時治療后炎癥消退，大部分將轉為慢性闌尾炎，然而這種情況下還是容易復發(fā)的。2）炎癥局限：化膿、壞疽或穿孔性闌尾被大網(wǎng)膜及腸管包裹，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫。經(jīng)大量抗生素治療后多數(shù)可以吸收，但過程緩慢。3）炎癥擴散：當炎癥重，發(fā)展快，又未予及時手術切除，未能被大網(wǎng)膜包裹時，可能發(fā)生嚴重的擴散，危及生命。

　　那么對于診斷明確的急性闌尾炎患兒，需不需要進行手術呢？

　　進一步的處理方法由以下幾方面決定：闌尾是否完整、是否穿孔以及是否進展為闌尾腫塊或膿腫。原則上一旦確診，就應盡早進行手術，因為早期手術既安全簡單，又可以減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生。就手術并發(fā)癥而言，兒童的并發(fā)癥發(fā)病率要低于成人。

　　而非手術治療則適用于不同意手術的單純性闌尾炎，發(fā)病已經(jīng)超過72小時或已形成炎性腫塊等有手術禁忌者。

　　目前也有一些研究者提出了針對早期闌尾炎的非手術治療。初步證據(jù)表明，在特定患者(10%-25%的患者)中非手術治療方法在起病后1年時治療失敗，同時初始住院時間更長；但在1年隨訪時，非手術治療方法可能正常活動受影響較少，并且醫(yī)療花費較低。

　　例如，一項前瞻性觀察研究納入了102例在兒童醫(yī)院接受治療的急性無并發(fā)癥性闌尾炎患兒(年齡較大，中位年值12歲)，發(fā)現(xiàn)37例進行非手術治療的患兒中有28例在1年時不需要進行闌尾切除術。

　　與接受緊急闌尾切除術的患兒相比，接受非手術治療的患兒初次住院時的住院時間顯著更長(中位住院時間差為17小時)，但在1年時無法參加正?；顒拥奶鞌?shù)顯著更少(中位減少天數(shù)為13天)，并且闌尾炎相關醫(yī)療花費顯著更低(中位節(jié)省金額為810美金)。

　　盡管這些早期研究表明，對于因急性無并發(fā)癥性闌尾炎接受非手術治療的特定患兒，非手術治療可能有益，但仍然需要更多的數(shù)據(jù)支持。目前的數(shù)據(jù)并不能改變現(xiàn)在的常規(guī)治療，即闌尾切除術。

　　▼非手術治療包括哪些？

　　不管是否進行手術，所有闌尾炎兒童都有必要根據(jù)脫水程度接受液體復蘇、針對腸道菌群的靜脈用抗生素以及鎮(zhèn)痛。這對于改善預后及減少并發(fā)癥是很重要的。具體說來，分為以下幾個方面：

　　液體治療：不論是否手術，液體治療都是有必要的。應根據(jù)兒童脫水的程度進行補液，尤其是手術患兒，應在術前糾正任何電解質(zhì)異常?？砂?0mL/kg的劑量快速給予等張晶體液進行補液，直至脫水征象得到緩解且患者已經(jīng)可排尿。一旦血容量恢復正常，患兒需要接受含10-20mEq/L氯化鉀的1/2張生理鹽水，劑量為1-1.5倍維持量，并補充額外的液體喪失量。

　　鎮(zhèn)痛：疼痛控制也是急性闌尾炎患兒護理的一個重要部分，在診斷前后都要進行。只要可能，應根據(jù)患者對疼痛嚴重程度的自我評估來指導疼痛治療。

　　抗生素：美國小兒外科協(xié)會指南推薦對非穿孔性闌尾炎患兒術前給予單次劑量的預防性廣譜抗生素(如，頭孢西丁、哌拉西林和三唑巴坦，或者頭孢曲松和甲硝唑)，而不是不予治療。術后若無并發(fā)癥，則不需要進行額外量的抗生素補充。但是對于壞疽性或穿孔性闌尾炎患者，則推薦在術后接受靜脈用抗生素，直到他們能耐受常規(guī)膳食且無發(fā)熱。對于非手術治療的患兒，目前證據(jù)支持先靜脈用抗生素再改口服。