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川崎病患兒何時使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防冠脈損傷的薈萃分析

2017-03-21 來源:醫(yī)信婦兒頻道  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:川崎病是一種不明原因的急性系統(tǒng)性血管炎。30%-50%川崎病患者在急性期會出現(xiàn)一過性的冠狀動脈擴張的問題,如果不治療約1/4的患者會進展為嚴重的冠狀動脈異常(CAA),如冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張。
  川崎病患兒使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防冠脈并發(fā)癥的時機和患者選擇仍有爭議,發(fā)表在2016年JAMAPediatrics上的一篇薈萃分析對該問題進行了總結(jié),是迄今為止對糖皮質(zhì)激素在川崎病中的作用分析最透徹的一篇文章,讓我們一起來看看他的結(jié)論吧。
 
  ▼A糖皮質(zhì)激素治療川崎病仍需證據(jù)
 
  川崎病是一種不明原因的急性系統(tǒng)性血管炎。30%-50%川崎病患者在急性期會出現(xiàn)一過性的冠狀動脈擴張的問題,如果不治療約1/4的患者會進展為嚴重的冠狀動脈異常(CAA),如冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張。伴發(fā)CAA的川崎病患兒可能有較高風(fēng)險的冠脈血栓形成、冠脈狹窄、心肌梗塞和猝死。
 
  川崎病的傳統(tǒng)治療為靜脈注射免疫球蛋白(IVIG),阿司匹林則可以減輕炎癥和降低CAA風(fēng)險。然而,約20%的患者出現(xiàn)IVIG治療抵抗,且比IVIG不抵抗的患者發(fā)生CAA的風(fēng)險更高。
 
  糖皮質(zhì)激素被用于治療各類血管炎,但對其在川崎病中的應(yīng)用效果卻有不同的看法。2013年的一篇薈萃分析肯定了糖皮質(zhì)激素在川崎病患兒起始治療中的作用,但對糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的時機以及哪些患者使用糖皮質(zhì)激素能取得最好的效果至今還沒有統(tǒng)一的結(jié)論。由于缺乏隨機試驗的證據(jù),現(xiàn)行指南仍將糖皮質(zhì)激素作為IVIG失敗后的二線治療方案。
 
  本文將對所有可用的臨床試驗進行薈萃分析,以進一步評估糖皮質(zhì)激素作為首選治療或急救治療的作用。
 
  ▼加用糖皮質(zhì)激素能顯著降低CAA發(fā)生率
 
  納入標準包括診斷了川崎病的患兒,使用的干預(yù)措施為將糖皮質(zhì)激素作為初始治療或急救治療,比較單用IVIG組和糖皮質(zhì)激素組的治療效果,主要結(jié)局為CAA(定義為主要分支中某支血管內(nèi)腔直徑≥3mm(5歲以下)或≥4mm(5歲及以上))的發(fā)生率,或z評分>2.5或3分。次要結(jié)局為治療后發(fā)熱持續(xù)時間。
 
  共納入了16篇研究,涉及2746例患者(糖皮質(zhì)激素組861例,IVIG組1885例),其中10篇將糖皮質(zhì)激素作為初始治療,另外6篇作為急救治療,所有患者都接受了口服阿司匹林的治療。
 
  接受糖皮質(zhì)激素治療的患者CAA相對風(fēng)險下降58%(OR,0.424[0.270,0.665].p<0.001)。meta回歸分析顯示使用激素前疾病的持續(xù)時間對該效應(yīng)有顯著的影響,激素使用前疾病持續(xù)的時間越長,激素對預(yù)防CAA的效果越差。
 
  亞組分析則顯示,將糖皮質(zhì)激素+IVIG作為初始治療的患者,CAA預(yù)防效果顯著高于單用IVIG組(OR,0.32[0.183,0.560];P<0.001),但將糖皮質(zhì)激素作為IVIG失敗后的急救治療的患者相比加用一次IVIG治療的患者,預(yù)防CAA效果并無顯著差距(OR,0.852[0.467,1.555];P=0.60)。
 
  對于基線水平有IVIG抵抗高風(fēng)險的患者,將糖皮質(zhì)激素+IVIG作為初始治療方案相比單用IVIG治療最能顯著降低CAA風(fēng)險(OR,0.240[0.123,0.467];P<0.001)
 
  次要結(jié)局方面,加用激素治療組比單用IVIG組發(fā)熱消退更快(o.66天vs.2.18天,p<0.001)。
 
  兩組在不良反應(yīng)事件上沒有顯著差異。
 
  ▼對既往研究結(jié)果的解釋
 
  本文的結(jié)果表明,在傳統(tǒng)的IVIG治療方案中及時加用糖皮質(zhì)激素相比僅用IVIG治療可以顯著降低CAA的風(fēng)險,但需要將糖皮質(zhì)激素作為初始治療而非IVIG失敗后的急救治療才有意義,且加用糖皮質(zhì)激素的時間對CAA預(yù)防的效果有顯著影響。
 
  既往的研究對糖皮質(zhì)激素預(yù)防CAA的效果結(jié)論不一的原因,可能是治療時機的不一致以及患者選擇的不合適。例如,小兒心臟合作組研究選擇的治療起始的中位時間較RAISE研究的中位時間晚2天,很多患者在基線納入時已經(jīng)發(fā)生了冠脈并發(fā)癥。由于糖皮質(zhì)激素治療川崎病最主要的優(yōu)勢為在血管重塑之前抑制血管炎癥,初始治療的延遲很可能增加CAA的風(fēng)險,本研究也支持了該“治療時間窗”的存在。
 
  另外,本文的結(jié)果還表明,似乎基線水平時預(yù)測有IVIG高風(fēng)險的患兒能從加用糖皮質(zhì)激素治療中獲得最大的益處,這部分患兒可能是最適用于糖皮質(zhì)激素治療的人群。但由于臨床IVIG高風(fēng)險的預(yù)測效能并不高,因此此結(jié)論的有效性尚待更為優(yōu)化的風(fēng)險預(yù)測模型出現(xiàn)才能進一步測定。
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