【述評】兒童急性呼吸窘迫綜合征：重癥醫(yī)學尚未攻克的頑疾！

　　盡管在過去的近40年中，人們對兒童急性呼吸窘迫綜合征(PARDS)的發(fā)病機制和臨床診治進行了廣泛的研究，但它仍然是兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)臨床病死率很高的疾病之一，同時缺乏有效的治療方法，PARDS的診斷和治療仍有太多的臨床未知值得去探索，因此關于PARDS發(fā)病機制、早期診斷和治療的研究依然是兒科重癥醫(yī)學的主攻方向。

　　一、診斷標準

　　自從Ashbaugh等[1]在1967年首次提出急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)概念以來，兒童急性肺損傷(acutelunginjury，ALI)和ARDS的特征一直基于成人的定義，包括歐美共識會議(AECC，1994年)[2]和柏林標準(2012年)[3]都沒有專門針對兒童的診斷標準。直到2015年6月才在PediatrCritCareMed上發(fā)表了“兒童急性呼吸窘迫綜合征：兒童急性肺損傷會議共識推薦”全文[4]，這也是國際上首次制定PARDS標準。該共識最大特點是：(1)拋棄了ALI和ARDS分類，而是根據PARDS的嚴重性進行分級；(2)PARDS不再有年齡限制；(3)選擇氧指數(OI)、脈氧飽和度指數(OSI)而不是P/F值去判定PARDS嚴重度；(4)去除辨別雙肺和單肺浸潤的差別；(5)增加了非浸入性正壓支持治療的使用；(6)同時也定義了先天性心臟病和慢性肺疾病合并PARDS。新的PARDS標準的推出是否能幫助臨床提高診斷、改善療效還有待時間的檢驗。

　　二、基礎疾病治療

　　在PARDS的所有病因中，肺外膿毒癥與病死率關系最為密切[4]。肺外膿毒癥的PARDS患兒病死率高達65%，而與之相比細菌性肺炎則僅為38%。PARDS患兒中僅有5%死于呼吸功能衰竭，絕大多數死于臟器功能衰竭和原發(fā)病。因此控制原發(fā)病、遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，是未來預防和治療PARDS的主要措施。然而全球細菌耐藥形勢嚴峻與抗生素研發(fā)的枯竭，使很多嚴重的感染難以控制，從而導致PARDS病死率居高不下。

　　三、通氣策略

　　PARDS通氣策略和成人一樣仍然采用肺保護性通氣策略(包括低潮氣量6～8ml/kg、允許性高碳酸血癥、壓力限制)[5]，在成人已有大量隨機對照試驗(RCT)證明了其優(yōu)越性，但兒科仍缺乏相關資料[6]。盡管肺開放的概念和肺復張以及肺復張后的最佳呼氣末正壓通氣(PEEP)等方法也在兒科應用，但兒童肺復張操作的最適頻率和時機尚不清楚；俯臥位通氣雖是預防嚴重PARDS的一種選擇手段，但因缺乏兒科證據，新共識仍不推薦PARDS患兒常規(guī)使用[6]。新型模式的開發(fā)如神經調節(jié)輔助通氣(NAVA)雖顯示出可以縮短PARDS患兒呼吸支持的時間，但并沒有證據證明它能提高整體預后。雙水平(Bilevel)通氣模式、氣道壓力釋放通氣(APRV)在兒科人群也未被證實可提高療效[6]。

　　無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)可以改善氣體交換，避免氣管插管，盡管這種療法使用越來越廣泛，但在兒科很少有臨床醫(yī)生對NPPV的適應證和使用策略進行RCT研究。因此未來應把PARDS患兒使用NPPV作為一個重要的研究方向[7]。

　　雖然兒科的兩個RCT研究顯示高頻振蕩通氣(HFOV)可改善氧合，但并未降低病死率，因而大多學者認為HFOV是一個應急處理或補償措施。盡管缺乏有力的數據支持HFOV對PARDS患兒有益，但對于氣道平臺壓超過了28cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)的中－重度PARDS患者，仍可以嘗試HFOV[6]。總之，未來通氣策略研究的重點是如何確定兒童的最佳模式、呼吸機參數和整體管理策略，來優(yōu)化支持和保護PARDS患者[4，6，7]。

　　四、體外膜肺氧合(ECMO)治療

　　2011年國際體外生命支持組織(ELSO)顯示嚴重的PARDS如果沒有ECOM支持，病死率可以超過90%，如果給予ECMO支持，生存率可達56%。國際生命支持網公布的ECMO總生存率可達57%，然而ECOM僅是一種支持治療，仍然面臨創(chuàng)傷大、價格昂貴、操作技術專業(yè)性高、對血液動力學影響大等問題。此外，ECMO的入選標準以及監(jiān)測的參數也沒有統(tǒng)一[8]。未來研究重點是哪些人群更適合ECMO治療以及ECMO入選標準的制定。

　　五、藥物治療

　　針對PARDS的有效的藥物治療手段非常局限。糖皮質激素抗炎治療最早獲得關注，但尚沒有RCT資料顯示糖皮質激素對PARDS患兒有較好的療效，成人ARDS的研究數據也得不出確切結論[9]。

　　在過去的20年里，開展了3個關于吸入一氧化氮(iNO)治療PARDS的RCT研究。綜合結果得出，盡管iNO可提高PARDS患兒的氧合，但是對其預后效果并不明確[9]。雖然多個臨床研究表明肺表面活性物質可提高PARDS患兒氧合，縮短輔助通氣及PICU住院時間。但Zhang等[10]分析了Medline、Embase、Cochrane系統(tǒng)評價數據庫和Cochrane對照試驗登記中心的RCT，結果顯示外源性肺表面活性物質并未降低ARDS的病死率。

　　氦氧混合氣、吸入或靜脈點滴前列腺素、纖溶酶原激活劑、纖維蛋白溶解劑或其他抗凝劑、吸入β－腎上腺素受體激動劑或異丙托溴銨、靜脈點滴N－乙酰半胱氨酸抗氧化治療、氣管內給予N－乙酰半胱氨酸化痰治療、干細胞輸注等僅限于實驗研究階段。未來研究重點是建立個體化精準治療方案并進一步解決如劑型、劑量、給藥途徑和給藥時間等問題[11]。

　　PARDS患兒應當接受階段性的代謝評估，實施限制性的液體管理[11]。PARDS患兒應當制定有效的、個體化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案以利于促進患兒對機械通氣的耐受和重要器官保護，這已成為治療PARDS新理念。

　　六、發(fā)病率、病死率和預后

　　按歐美共識會議(AECC)診斷標準，PARDS的發(fā)病率為(1.4～9.4)/10萬[12]。近年來PARDS的病死率盡管總體上呈下降趨勢，但是否與機械通氣策略或PICU的治療改善有關，尚不清楚。盡管有強有力的證據證明成人ARDS的幸存者遺留嚴重的遠期后遺癥，但是PARDS幸存者在肺功能、生活質量和認知功能方面的遠期后遺癥尚不清楚[12]。

　　PARDS在診斷和治療方面還有許多未知，人類攻克這一頑疾任重道遠。