重視川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理？

　　川崎病冠狀動(dòng)脈病變是指冠狀動(dòng)脈炎癥性改變，可導(dǎo)致其解剖形態(tài)異常，包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤形成、狹窄或閉塞等；在未經(jīng)治療的川崎病病例中，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生率為18.6％～26.0％，冠狀動(dòng)脈瘤為3.1％～5.2％。另一方面，盡管在川崎病急性期采用阿司匹林口服+大劑量丙種球蛋白靜脈滴注的標(biāo)準(zhǔn)療法，仍然有3.2％～12.1％的病例發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變。急性期形成的冠狀動(dòng)脈瘤尤其是小型和中型冠狀動(dòng)脈瘤，僅有32％～50％可在1～2年內(nèi)消退；而中型或巨大冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生不久即可出現(xiàn)血栓性閉塞，發(fā)生率達(dá)16％，其中大多發(fā)生在起病2年內(nèi)；5％～10％的冠狀動(dòng)脈病變可發(fā)展成缺血性心臟病，已成為發(fā)達(dá)國(guó)家兒童獲得性心臟病的第一位的基礎(chǔ)疾病，病死率為0.83％～1％。因此，加強(qiáng)對(duì)川崎病冠狀動(dòng)脈病變的診斷、治療和隨訪管理具有重要意義。

　　準(zhǔn)確識(shí)別川崎病冠狀動(dòng)脈病變是當(dāng)今國(guó)內(nèi)外普遍關(guān)注的問(wèn)題。目前，診斷川崎病冠狀動(dòng)脈病變的檢查方法包括：磷酸激酶心肌同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白、心電圖、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖、血管內(nèi)超聲、核素心肌顯像、多排螺旋CT、磁共振冠狀動(dòng)脈造影、心導(dǎo)管檢查和冠狀動(dòng)脈造影。其中，超聲心動(dòng)圖因無(wú)創(chuàng)傷性、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確，是目前最為常用的檢查方法；冠狀動(dòng)脈造影雖然有創(chuàng)傷性，但可全面觀察冠狀動(dòng)脈病變的類型、程度和范圍；多排螺旋CT和磁共振冠狀動(dòng)脈造影在全面顯示冠狀動(dòng)脈病變方面正在顯示其優(yōu)越性，可在一定程度上代替創(chuàng)傷性心血管造影檢查；其他檢查方法也各有其價(jià)值。因此，應(yīng)因地制宜，根據(jù)不同的情況如年齡、病情、病程和隨訪時(shí)間等選擇合適的檢查手段，目的是對(duì)川崎病冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀地評(píng)估，國(guó)際上大多采用臨床分級(jí)來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的程度，以利于判斷預(yù)后以及制訂科學(xué)的臨床治療和隨訪方案。2012年頒布的《川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理建議》中，參照國(guó)際研究資料和我國(guó)實(shí)際的情況，提出了川崎病冠狀動(dòng)脈瘤的大小分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于規(guī)范川崎病的臨床診斷和治療，實(shí)施個(gè)體化的臨床管理方案，提高治療效果、降低病死率具有重要意義。

　　早期識(shí)別川崎病冠狀動(dòng)脈病變是廣大臨床工作者共同關(guān)注的課題。預(yù)測(cè)指標(biāo)研究對(duì)于揭示川崎病冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生發(fā)展、早期干預(yù)、改善預(yù)后有重要意義。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，川崎病冠狀動(dòng)脈病變者存在以下異常：血管結(jié)構(gòu)和功能改變，而這種改變受到甘露糖結(jié)合凝集素（MBL）基因型以及巨噬細(xì)胞MCP-j、CCR2和iNOS基因表達(dá)的調(diào)控，并與血清HSCRP升高、CRP和TNF-α基因多態(tài)性、循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量降低、血清氧化應(yīng)激增加相關(guān)。這些指標(biāo)有助于預(yù)測(cè)川崎病患兒冠狀動(dòng)脈病變以及成年后動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，為進(jìn)一步開展干預(yù)和預(yù)后等研究奠定了基礎(chǔ)。

　　在川崎病冠狀動(dòng)脈病變的治療方面，近年來(lái)也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，包括藥物治療和非藥物治療。由于內(nèi)膜增生或血栓性閉塞導(dǎo)致的缺血性心臟病是川崎病冠狀動(dòng)脈病變遠(yuǎn)期死亡的主要原因，因此藥物治療原則為：預(yù)防和抑制血栓形成；增加冠狀動(dòng)脈血流；預(yù)防或解除冠狀動(dòng)脈痙攣；降低心臟工作負(fù)擔(dān)。

　　藥物包括抗血小板藥、抗凝藥和溶栓藥。常用的抗血小板藥物有阿司匹林、布洛芬（或氟布洛芬）和潘生丁，其中阿司匹林為首選藥物，不適合應(yīng)用阿司匹林者可考慮選用其他藥物；中型或巨大動(dòng)脈瘤者需聯(lián)合應(yīng)用2種抗血小板藥物。應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短取決于血小板水平和冠狀動(dòng)脈病變程度和恢復(fù)情況。抗凝藥包括華法林和肝素，應(yīng)用的指征為出現(xiàn)以下一項(xiàng)者：有巨大冠狀動(dòng)脈瘤形成、有急性心肌梗死發(fā)作病史或冠狀動(dòng)脈急劇擴(kuò)張并血栓樣回聲患者。對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓患兒建議應(yīng)用華法林或肝素治療；對(duì)于巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒建議聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物和抗凝劑以預(yù)防血栓性梗阻。川崎病患兒發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈阻塞需行溶栓治療，溶栓藥有鏈激酶、尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑，建議在急性心肌梗死發(fā)生的12h內(nèi)盡早用藥，超過(guò)12h溶栓意義不大。但在這方面目前兒科領(lǐng)域報(bào)道還很有限，需要不斷積累、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，以便最后提出適合兒科特點(diǎn)的溶栓治療方案。

　　右冠脈擴(kuò)張

　　部分川崎病冠狀動(dòng)脈病變患兒可發(fā)生缺血性心臟病。對(duì)藥物治療不能改善缺血表現(xiàn)者需采取非藥物治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）及冠狀動(dòng)脈移植術(shù)（CABG）。PCI技術(shù)包括：血管內(nèi)溶栓、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)和旋磨消融術(shù)。PCI術(shù)后3～6個(gè)月需行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估治療效果，且必須繼續(xù)抗血栓和抗血小板治療。目前其術(shù)后再狹窄率、遠(yuǎn)期效果的數(shù)據(jù)均有限。冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)比較穩(wěn)定的年齡為學(xué)齡前或以上，對(duì)幼小的患兒施行手術(shù)要慎重考慮，最好能在藥物維持到學(xué)齡前且運(yùn)動(dòng)水平有所提高時(shí)再手術(shù)。對(duì)嚴(yán)重病例也可在嬰幼兒期選擇手術(shù)治療。

　　關(guān)于川崎病冠狀動(dòng)脈病變的隨訪，《臨床處理建議》中強(qiáng)調(diào)，所有川崎病患兒均應(yīng)終生注意導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如肥胖、高脂血癥、吸煙等。更為重要的是，應(yīng)當(dāng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的臨床分級(jí)制定隨訪計(jì)劃，選擇合適的檢查方法評(píng)價(jià)病情進(jìn)展情況，并給予及時(shí)有效的處理。實(shí)行個(gè)體化的分級(jí)管理方案，將有效減少川崎病患兒恢復(fù)后期冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率和病殘率，改善預(yù)后，從而造福于廣大川崎病患兒及其家庭。

　　總之，為了改善川崎病患兒的預(yù)后，應(yīng)高度重視川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理，采用規(guī)范的診斷、治療和隨訪方案。