中國特應(yīng)性皮炎診療指南（2014版）！

　　特應(yīng)性皮炎是皮膚科的常見疾病之一，對患者生活質(zhì)量有明顯影響。我國特應(yīng)性皮炎的患病率20年來逐漸上升。為了規(guī)范特應(yīng)性皮炎的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會組織免疫學(xué)組和特應(yīng)性皮炎協(xié)作研究中心的專家對2008版指南進(jìn)行了修訂，希望有助于臨床實踐中的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。本指南非強(qiáng)制性，且在今后將不斷補(bǔ)充和修訂。

　　特應(yīng)性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，患者往往有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量（注：本病不能簡單理解為皮膚過敏或過敏性皮炎）。病通常初發(fā)于嬰兒期，l歲前發(fā)病者約占全部患者的50％，該病呈慢性經(jīng)過，部分患者病情可以遷延到成年，但也有成年發(fā)病者。在發(fā)達(dá)國家本病兒童中患病率可高達(dá)10％～20％。在我國，20年來特應(yīng)性皮炎的患病率也在逐步上升，2012年上海地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，3～6歲兒童患病率達(dá)8.3％，城市顯著高于農(nóng)村。

　　一、病因及發(fā)病機(jī)制

　　特應(yīng)性皮炎的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系密切。父母親等家族成員有過敏性疾病史者，患本病的概率顯著增加，遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡。本病患者往往有Th2為主介導(dǎo)的免疫學(xué)異常，還可有皮膚屏障功能的減弱或破壞如表皮中絲聚蛋白減少或缺失；環(huán)境因素包括環(huán)境變化、生活方式改變、過度洗滌、感染原和變應(yīng)原等。此外，心理因素（如精神緊張、焦慮、抑郁等）也在特應(yīng)性皮炎的發(fā)病中發(fā)揮一定作用。

　　特應(yīng)性皮炎確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為是在遺傳因素基礎(chǔ)上，由于變應(yīng)原進(jìn)入和微生物定植（如金黃色葡萄球菌和馬拉色菌），形成皮膚免疫異常反應(yīng)和炎癥，引發(fā)皮疹和瘙癢，而搔抓和過度洗滌等不良刺激又可進(jìn)一步加重皮膚炎癥。特應(yīng)性皮炎的異常免疫反應(yīng)涉及多個環(huán)節(jié)，如朗格漢斯細(xì)胞和皮膚樹突細(xì)胞對變應(yīng)原的提呈、Th2為主的異常免疫反應(yīng)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能障礙、IgE過度產(chǎn)生和嗜酸性粒細(xì)胞升高等。此外，角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)也參與了炎癥反應(yīng)等。非免疫性因素如神經(jīng)一內(nèi)分泌因素異常也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　特應(yīng)性皮炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮炎和劇烈瘙癢。本病絕大多數(shù)初發(fā)于嬰幼兒期，部分可發(fā)生于兒童和成人期。根據(jù)不同年齡段的表現(xiàn)，分為嬰兒期、兒童期和青年與成人期三個階段。嬰兒期（出生至2歲）：表現(xiàn)為嬰兒濕疹，多分布于兩面頰、額部和頭皮，皮疹可干燥或滲出。兒童期（2～12歲）：多由嬰兒期演變而來，也可不經(jīng)過嬰兒期而發(fā)生。多發(fā)生于肘窩、膳窩和小腿伸側(cè)，以亞急性和慢性皮炎為主要表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變。青年與成人期（12歲以上）：皮損與兒童期類似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、胭窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手背，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣皮疹。

　　特應(yīng)性皮炎患者有一些有助于疾病診斷的特征性表現(xiàn)，包括皮膚干燥、魚鱗病、毛周角化、掌紋癥、眼瞼濕疹、手部濕疹、乳頭濕疹、盤狀濕疹、汗皰疹、唇炎、復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎、眶下褶痕、眶周黑暈、蒼白臉、頸前皺褶、鼻下和耳根皺褶處濕疹、皮膚白色劃痕癥、出汗時瘙癢、對羊毛敏感等。此外，部分患者還同時有其他特應(yīng)性疾病，如過敏性哮喘、過敏性鼻炎，部分患者有明顯的異種蛋白過敏，如對部分食物蛋白（肉、蛋、奶、堅果等）或吸入物（粉塵螨、屋塵螨等）過敏。這些特征對特應(yīng)性疾病的診斷都有重要價值。

　　約40％～80％的患者有家族過敏史，如家族成員中有特應(yīng)性皮炎、過敏性哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎等。家族史的詢問對于特應(yīng)性皮炎的診斷非常重要。部分患者特別是重度特應(yīng)性皮炎可有血清總IgE升高，約40％～60％患者有外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，嗜酸性粒細(xì)胞升高往往與疾病的活動度相關(guān)，疾病活動期升高，經(jīng)有效治療可迅速恢復(fù)正常。

　　根據(jù)是否合并其他過敏性疾病，可將特應(yīng)性皮炎分為單純型和混合型，前者僅表現(xiàn)為皮炎，后者還合并過敏性哮喘、過敏性鼻炎和過敏性結(jié)膜炎等。單純型又分為內(nèi)源型和外源型，外源型患者有血清總IgE水平升高、特異性IgE水平升高和外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，而內(nèi)源型上述變化不明顯或缺如。內(nèi)源型特應(yīng)性皮炎容易漏診，應(yīng)引起重視。

　　三、特應(yīng)性皮炎的診斷和嚴(yán)重性評估

　　如果患者表現(xiàn)為慢性對稱性濕疹樣皮炎，應(yīng)當(dāng)懷疑有無特應(yīng)性皮炎的可能，建議檢測外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、血清總IgE、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白、吸入過敏原、食入過敏原及斑貼試驗。特應(yīng)性皮炎的診斷應(yīng)綜合病史、臨床表現(xiàn)、家史和實驗室檢查各方面證據(jù)考慮。特應(yīng)性皮炎是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)多種多樣，診斷需要一定標(biāo)準(zhǔn)。目前國外常用的斷標(biāo)準(zhǔn)包括Hanifin和Rajka標(biāo)準(zhǔn)、Williams標(biāo)準(zhǔn)，我國的康克非等也曾提出過診斷標(biāo)準(zhǔn)。綜合分析，Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)簡單易行，且特異性和敏感性與Hanifin和Rajka標(biāo)準(zhǔn)相，適用于我國目前的臨床實踐需要，故本指南推薦使用。

　　特應(yīng)性皮炎Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢。

　　次要標(biāo)準(zhǔn)：

　?、徘鼈?cè)皮炎濕疹史，包括肘窩、胭窩、踝前、頸部10歲以下兒童包括頰部皮疹）；

　?、葡蜻^敏性鼻炎史（或4歲以下兒童的一級親屬中有特應(yīng)性疾病史

　?、墙陙砩砥つw干燥史；

　?、扔星鼈?cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部，前額四肢伸側(cè)濕疹）；

　?、?歲前發(fā)病（適用于4歲以上患者）。

　　確定診斷：主要標(biāo)準(zhǔn)+3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)。

　　特應(yīng)性皮炎有典型表現(xiàn)者診斷并不困難，但臨床上有部分患者表現(xiàn)不典型，勿輕易排除特應(yīng)性皮炎的診斷，應(yīng)當(dāng)仔檢查和問診，必要時進(jìn)行長期隨訪。

　　特應(yīng)性皮炎的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、非特應(yīng)性濕、單純糠疹、魚鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細(xì)胞增多性炎、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、Netherton綜合征、高IgE綜合征、skott-Aldrick綜合征、特應(yīng)性皮炎樣移植物抗宿主病等。

　　特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重度的評價方法較多，常用的有特應(yīng)性皮評分（SCORAD）、濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評分（EASI）、研究者整體評分法（IGA）、瘙癢程度視覺模擬尺評分（VAS）。臨床上也可采用簡單易行的指標(biāo)進(jìn)行判斷，如：輕度為皮面積小于5％；中度為5％～10％，或皮疹反復(fù)發(fā)作；重度為損超過10％體表面積，或皮炎呈持續(xù)性，瘙癢劇烈影響睡。疾病嚴(yán)重度評估可作為制定治療方案的依據(jù)。

　　四、治療

　　特應(yīng)性皮炎是慢性復(fù)發(fā)性疾病，治療的目的是緩解或消臨床癥狀，消除誘發(fā)和（或）加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。正規(guī)和良好的治療可使特應(yīng)性皮炎的癥完全消退或顯著改善，患者可享受正常生活。

　?。ㄒ唬┗颊呓逃?/strong>患者教育十分重要，醫(yī)生應(yīng)向患者和家說明本病的性質(zhì)、臨床特點和注意事項。醫(yī)生和患者應(yīng)建立起長期和良好的醫(yī)患關(guān)系，互相配合，以獲得盡可能好的療效?；颊邇?nèi)衣以純棉、寬松為宜；應(yīng)避免劇烈搔抓和摩擦；注意保持適宜的環(huán)境溫度、濕度，盡量減少生活環(huán)境中的變應(yīng)原，如應(yīng)勤換衣物和床單、不養(yǎng)寵物、不鋪地毯、少養(yǎng)花草等；避免飲酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，觀察進(jìn)食蛋白性食物后有無皮炎和瘙癢加重。醫(yī)生還應(yīng)向患者解釋藥物使用的方法、可期望療效和可能的副作用，并提醒患者定期復(fù)診等。良好的患者教育可明顯提高療效。