準(zhǔn)確檢測幽門螺桿菌感染！

　　H.pylori感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、MALT淋巴瘤等上消化道疾病密切相關(guān)，并與難治性缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等胃外疾病相關(guān)。目前有多種方法可用于H.pylori感染的檢測，但每種檢測方法都具有其自身特點，在臨床工作中合理應(yīng)用這些檢測方法可以有助于臨床醫(yī)師更加準(zhǔn)確地檢測H.pylori感染，而準(zhǔn)確地檢測和診斷H.pylori感染，是規(guī)范治療H.pylori感染的前提。根據(jù)取材是否需要內(nèi)鏡檢查，可以將H.pylori感染的檢測方法分為侵入性和非侵入性兩種，現(xiàn)綜合介紹各種檢測方法的特點及臨床檢測中應(yīng)注意的問題。

　　一、侵入性檢查方法

　　1快速尿素酶試驗(rapidureasetest，RUT)：

　　臨床內(nèi)鏡檢查時最常用的檢測方法，具有簡便、快速、價廉的特點，其檢測結(jié)果受試劑pH值、取材部位、取材組織大小、取材組織中細(xì)菌數(shù)量和形態(tài)(螺旋形或球形)、反應(yīng)時間、環(huán)境溫度等因素影響。需要注意的是：當(dāng)標(biāo)本中細(xì)菌數(shù)量>1×104時，RUT才顯示陽性[1]；檢測結(jié)果存在假陰性或假陽性的可能；不同檢測試劑在不同時間內(nèi)讀取結(jié)果的敏感度和特異度存在差異[2]；同時取2塊組織進(jìn)行檢測(胃竇和胃體)，可以提高檢測的敏感度[3]。

　　在臨床應(yīng)用中，可能會出現(xiàn)先接受胃鏡檢查的患者RUT的觀察結(jié)果時間比較長，后接受檢查患者RUT的觀察結(jié)果時間短，從而導(dǎo)致后者RUT的假陰性率增加。如果注意對每一份標(biāo)本的觀察時間都能夠達(dá)到1h，則可以明顯減少RUT假陰性的發(fā)生率。腸化生黏膜不適宜H.pylori定植，當(dāng)活組織檢查(以下簡稱活檢)標(biāo)本取自于腸化生黏膜時，可能會導(dǎo)致RUT假陰性。如患者胃鏡檢查前接受過H.pylori根除治療或者服用過較長時間抑酸劑等影響檢測的藥物，H.pylori可能從胃竇移位到胃體，從而導(dǎo)致胃竇黏膜活檢標(biāo)本RUT假陰性，應(yīng)同時從胃體取活檢標(biāo)本進(jìn)行RUT檢測，可以降低檢測結(jié)果的假陰性率。此外，當(dāng)活動性出血、膽汁反流性胃炎時，由于胃內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷量減少，也會導(dǎo)致檢測結(jié)果假陰性。

　　2組織學(xué)檢測：

　　在用于H.pylori感染檢測的同時，還可以對胃黏膜的病變進(jìn)行診斷。不同染色方法的敏感度不同，免疫組織化學(xué)染色敏感度高，但費用也高[4]；熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH)在檢測H.pylori感染的同時還可以檢測其對克拉霉素等抗生素的耐藥性。特殊染色中以Warthin-Starry銀染陽性檢出率為高，全片只要有少數(shù)幾個典型的H.pylori(包括“C”型或“S”型)即可診斷；改良吉姆薩染色因方法更為簡便、易操作而被病理科廣泛采用。有學(xué)者對比研究后建議，首先采用HE染色檢測H.pylori，而當(dāng)炎性反應(yīng)明顯尤其是伴有活動性病變而HE染色切片H.pylori未檢出時，可采用特殊輔助染色[5]。

　　一些藥物可致H.pylori變形(球樣改變)，當(dāng)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有中性粒細(xì)胞浸潤時，大多數(shù)這種球樣菌是H.pylori，結(jié)合H.pylori抗體檢測可以明確證實是否感染H.pylori。腸化生黏膜表面通常無H.pylori定植，宜在非化生處尋找。取自潰瘍底部(苔)、腫瘤的組織亦無H.pylori定植[6]。研究顯示，光學(xué)顯微鏡下觀察到的H.pylori樣微生物，經(jīng)H.pylori抗體染色檢測發(fā)現(xiàn)，95%以上是H.pylori。

　　3細(xì)菌培養(yǎng)：

　　H.pylori感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法復(fù)雜、耗時，需一定實驗室條件，組織標(biāo)本轉(zhuǎn)送比較困難，需要專門的轉(zhuǎn)送液并保持低溫，不適宜在基層醫(yī)院推廣；其可為抗原制備、藥物敏感試驗、細(xì)菌分型和致病性等研究提供研究材料。該方法多用于科研或者服務(wù)于個體化醫(yī)療。

　　由于H.pylori培養(yǎng)的難度較大，不同實驗室報道的分離陽性率差異也比較大。PPI的應(yīng)用會影響H.pylori的分離，應(yīng)避免患者在檢查前至少2周服用過PPI，在不同部位多處活檢可以增加細(xì)菌分離培養(yǎng)的陽性率。有研究顯示超低溫(－70℃)保存10年以上的胃黏膜活檢標(biāo)本中的H.pylori還可被成功分離培養(yǎng)[7]。

　　4內(nèi)鏡檢查：

　　主要用于對上消化道各種病變的觀察和診斷，所有侵入性檢測方法均需通過內(nèi)鏡下活檢胃黏膜組織進(jìn)行。放大窄波長內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的發(fā)展和應(yīng)用，有助于發(fā)現(xiàn)胃黏膜腸化生、早期胃癌，同時為內(nèi)鏡下觀察胃黏膜H.pylori感染直接或間接征象提供可能。但應(yīng)用該方法需要相應(yīng)設(shè)備，檢查醫(yī)師需經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，其準(zhǔn)確度及特異度也存在較大差異[8，9]。

　　二、非侵入性檢測方法

　　1尿素呼氣試驗(ureabreathtest，UBT)：

　　檢測H.pylori感染最好的非侵入性方法，準(zhǔn)確度高，易于操作[10]。可反映全胃H.pylori感染狀況，可克服細(xì)菌“灶性”分布的差異，一定程度上避免了以RUT活檢取材的點的局限性。

　　應(yīng)注意UBT檢測值接近臨界值附近時并不可靠[2]，檢測結(jié)果可能為假陰性或者假陽性，需擇期再次檢測或采用其他方法檢測。胃動力異?？赡軐?dǎo)致檢測結(jié)果不準(zhǔn)確，尿素試劑經(jīng)尿素酶分解產(chǎn)生的HCO3-需在胃腸道被吸收，胃動力較強(qiáng)者UBT的峰值提前，胃動力減弱者UBT的峰值延遲(如存在幽門梗阻及胃輕癱)，從而出現(xiàn)假陰性的結(jié)果；當(dāng)胃內(nèi)H.pylori明顯減少時，亦可出現(xiàn)假陰性。

　　2糞便抗原檢測(stoolantigentest，SAT)：

　　經(jīng)過驗證的單克隆抗體檢測試劑，具有較好的敏感度和特異度[11，12]；可以檢測H.pylori現(xiàn)癥感染，可用于H.pylori治療前的診斷和治療后的復(fù)查；操作安全、簡便、快速；不需要口服任何試劑，適用于所有年齡和類型的患者。目前國際上認(rèn)為該方法的準(zhǔn)確性與呼氣試驗相當(dāng)。在美國進(jìn)行的一項研究中比較了5種SAT檢測試劑，結(jié)果顯示只有采用單克隆抗體ELISA法的檢測結(jié)果準(zhǔn)確度超過90%[13]。

　　3血清抗體檢測：

　　可以反映一段時間內(nèi)H.pylori感染狀況，是唯一不受近期用藥和胃內(nèi)局部病變影響的檢測方法，部分血清試劑盒可在判斷H.pylori感染的同時檢測細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A(cytotoxinassociatedantigenA，CagA)和空泡毒素相關(guān)蛋白A(vacuolatingcytotoxinA，VacA)抗體。

　　不同商品試劑盒檢測的準(zhǔn)確度差異較大[14]；H.pylori根除后抗體，尤其是CagA抗體可以維持幾個月或者幾年，抗體效價數(shù)年持續(xù)不降者常提示體內(nèi)H.pylori感染存留；血清抗體定性檢測不能用于治療后的復(fù)查。另外，血清抗體檢測可能與其他細(xì)菌抗原有交叉反應(yīng)，對于患病率低的地區(qū)血清抗體檢測陰性預(yù)測值高，患病率高的地區(qū)檢測陽性預(yù)測值高。血清學(xué)檢測在消化性潰瘍活動出血、MALT淋巴瘤、伴有彌漫性腸上皮化生的重度萎縮性胃炎情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段。

　　三、H.pylori耐藥性的主要檢測方法

　　1通過細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行檢測：

　　包括瓊脂稀釋法、E試驗法等。

　　2分子生物學(xué)檢測：

　　目前已有在臨床應(yīng)用的檢測H.pylori對克拉霉素和喹諾酮類抗生素耐藥突變基因的商品試劑盒[15]。

　　對于反復(fù)治療失敗的患者，細(xì)菌耐藥性檢測有助于指導(dǎo)患者的個體化治療。在有條件的情況下，如能夠在患者首次治療之前即進(jìn)行細(xì)菌耐藥性檢測，將有利于減少耐藥抗生素的不適當(dāng)應(yīng)用。

　　四、H.pylori感染檢測中應(yīng)注意的問題

　　1

　　不同檢測試劑的準(zhǔn)確性存在差異，任何檢測方法都存在假陰性和假陽性可能，應(yīng)用的試劑和方法應(yīng)經(jīng)過驗證。

　　2

　　檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性受到操作人員和操作方法差異的影響，會出現(xiàn)一定差異。

　　3

　　一些藥物對檢測的結(jié)果會產(chǎn)生影響，服用抗生素、鉍劑和某些有治療H.pylori作用的中藥者，應(yīng)在至少停藥4周后進(jìn)行檢測，服用抑酸劑者應(yīng)在至少停藥2周后進(jìn)行檢測。當(dāng)患者因病情需要檢測而又不能停藥時，可以采用血清學(xué)方法進(jìn)行檢測。

　　4

　　不同疾病狀態(tài)對檢測的結(jié)果會產(chǎn)生影響，消化性潰瘍活動性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能導(dǎo)致尿素酶依賴試驗假陰性的結(jié)果。在不同時間或采用非尿素酶依賴試驗的方法檢測可獲得更可靠的結(jié)果。

　　5

　　殘胃者用UBT檢測H.pylori不可靠，宜采用RUT、組織學(xué)染色或SAT的方法檢測。

　　6

　　胃黏膜有活動性炎性反應(yīng)高度提示存在H.pylori感染；活動性消化性潰瘍患者排除NSAID和(或)阿司匹林因素后，H.pylori感染的可能性>95%，在這種情況下，如H.pylori檢測陰性，要高度懷疑假陰性可能。在不同時間或采用多種方法檢測可獲得更可靠的結(jié)果。