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10分鐘掌握：小兒化膿性腦膜炎的診斷與鑒別診斷

2017-02-14 來源：兒科時(shí)間  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：化膿性腦膜炎是由各種化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。在小兒，尤其嬰幼兒中較常見，是小兒嚴(yán)重感染性疾病之一。

　　10分鐘掌握：小兒化膿性腦膜炎的診斷與鑒別診斷

　　編者按：早期診斷和及時(shí)治療是改善化膿性腦膜炎預(yù)后的關(guān)鍵。本文介紹小兒化腦的診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。

　　化膿性腦膜炎是由各種化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。在小兒，尤其嬰幼兒中較常見，是小兒嚴(yán)重感染性疾病之一。

　　抗菌藥的使用使其病死率明顯下降，但該病致殘率高，治療后生存者中有不少患兒合并有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。早期診治是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

　　目前小兒化膿性腦膜炎的診斷主要取決于臨床癥狀、體征以及腦脊液分析，其主要臨床特征為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙、精神改變、腦膜刺激征及腦脊液化膿性改變。

　　臨床癥狀及體征

　　各種細(xì)菌所致化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)大致相同。主要?dú)w納為感染、顱壓增高及腦膜刺激癥狀。但臨床表現(xiàn)很大程度上取決于患兒年齡：

　　兒童期化膿性腦膜炎：更容易有典型的癥狀，例如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸部痛及僵直，意識(shí)狀態(tài)受損以及精神差，查體可有意識(shí)障礙、頸抵抗、克氏征與布氏征陽(yáng)性。

　　嬰兒期化膿性腦膜炎：表現(xiàn)不特異，常先有呼吸或消化系統(tǒng)癥狀，嘔吐、進(jìn)食差，后發(fā)熱，煩躁不安、嗜睡、目光呆滯，部分可有驚厥、搖頭，前囟飽滿、布氏征是重要體征。

　　另外，患兒如有以下情況需考慮化膿性腦膜炎可能：

　　患兒有呼吸道感染或其他感染：如肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、頭面部軟組織感染或敗血癥，同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

　　患兒有頭皮、脊背中線的孔竇畸形、腦脊膜膨出或顱腦外傷，同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

　　嬰兒不明原因持續(xù)發(fā)熱，一般治療無(wú)效；

　　乳幼兒初次高熱伴驚厥，不能用一般熱性驚厥解釋。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.腦脊液相關(guān)檢查

　　腦脊液檢查是確診化膿性腦膜炎的重要依據(jù)。

　?。?）腦脊液常規(guī)檢查

　　化膿性腦膜炎腦脊液典型改變?yōu)椋和庥^渾濁、壓力增高，白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，達(dá)500～1000×106以上，以中性粒細(xì)胞為主，糖含量顯著降低，蛋白明顯增高，氯化物正常。

　　取腦脊液時(shí)，穿刺外傷致腦脊液紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)增多，要對(duì)其進(jìn)行校正，方法為：當(dāng)腦脊液存有700×106/L紅細(xì)胞時(shí)，則白細(xì)胞總數(shù)為原有白細(xì)胞總數(shù)減去1×106/L白細(xì)胞。

　　腦脊液涂片檢菌是明確化腦病原的重要方法，檢查前腦脊液需離心，取沉淀物涂片染色。腦脊液培養(yǎng)是確定病原菌的可靠方法，盡可能在抗菌藥使用之前采集腦脊液標(biāo)本以提高陽(yáng)性率。

　?。?）腦脊液特殊檢查

　　特異性細(xì)菌抗原測(cè)定：利用免疫學(xué)方法檢查患兒腦脊液中的細(xì)菌抗原，可幫助快速確定致病菌。如：對(duì)流免疫電泳法及乳膠凝集試驗(yàn)。

　　其他：如腦脊液中腫瘤壞死因子、免疫球蛋白IgM，乳酸脫氫酶及其同工酶、乳酸在化膿性腦膜炎會(huì)增高，腦脊液病毒檢查，微生物DNA檢查，對(duì)于化腦的診斷和鑒別診斷均有參考價(jià)值。

　　但是，腦脊液相關(guān)檢查時(shí)需注意：

　?。?）留取腦脊液時(shí)需要注意腰椎穿刺術(shù)的禁忌證：凝血功能障礙、擬穿刺部位有皮膚損傷、有腦疝的體征，或存在不穩(wěn)定的臨床狀態(tài)，如休克等。如果存在視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、意識(shí)減低或昏迷，腰椎穿刺術(shù)應(yīng)推遲到完善影像學(xué)檢查（頭部CT和/或MRI）排除潛在風(fēng)險(xiǎn)后再進(jìn)行。

　?。?）當(dāng)患兒有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，決定做腰穿時(shí)為防止腦疝，可先滴注甘露醇降顱壓，半小時(shí)后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺，緩慢放出夠檢驗(yàn)用的盡量少的腦脊液。

　?。?）嬰兒腦膜炎早期病原菌剛剛開始侵入腦膜，腦脊液變化可能不明顯，高度懷疑時(shí)應(yīng)隔一、二日后復(fù)查。

　　2.其他實(shí)驗(yàn)室檢查

　?。?）外周血象：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)明顯增高。但重癥或新生兒化腦，可見白細(xì)胞總數(shù)減少或三系抑制。血C反應(yīng)蛋白及降鈣素原增高。

　?。?）血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、皮膚膿液等。皮膚瘀點(diǎn)涂片檢菌是流行性腦脊髓膜炎重要的病原診斷方法之一。

　　（3）其他：必要時(shí)行結(jié)核菌素試驗(yàn)等輔助鑒別。

　　3.CT及MRI

　　急性化腦一般不常規(guī)做頭顱影像學(xué)檢查，但對(duì)于出現(xiàn)異常定位體征、療效差等疑有并發(fā)癥的患兒，有助于并發(fā)癥的診斷與監(jiān)測(cè)。
 

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