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慢性化膿性中耳炎臨床分類和手術分型指南

摘要:通常應用7至10天,以預防或控制感染。一旦發(fā)現(xiàn)切口紅腫、溢膿、耳內劇痛,應及時報告醫(yī)生,更換敏感抗生素。
慢性化膿性中耳炎臨床分類和手術分型指南
 
慢性化膿性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深達骨質的化膿性炎癥,重者炎癥深達乳突骨質。臨床上以耳內長期或間歇或持續(xù)流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為特點。
 
病因
 
1、急性化膿性中耳炎未獲恰當而徹底的治療,或治療受到延誤,以致遷延為慢性。
 
2、急性壞死性中耳炎病變深達骨膜及骨質,組織破壞嚴重者,可延續(xù)為慢性。
 
3、全身或局部抵抗力下降,如猩紅熱、麻疹、肺結核等傳染病,營養(yǎng)不良,全身慢性疾病等患者。特別是嬰幼兒,中耳免疫力差,急性中耳炎易演變?yōu)槁浴?/div>
 
4、鼻部或咽部慢性病變如腺樣體肥大,慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等,亦為引起中耳炎長期不愈的原因之一。
 
5、鼓室置管是否可并發(fā)本病尚無定論。據(jù)統(tǒng)計,經(jīng)鼓室置管的小兒中有15%~74%并發(fā)慢性化膿性中耳炎(Cates等,1988),并認為造成繼發(fā)感染的原因可能系中耳內原有的病原體繁殖,或有通氣管污染所致。鼓室置管后遺留鼓膜穿孔長期不愈,亦可經(jīng)外耳道反復感染而引起本病。
 
6、乳突氣化不良與本病可能有一定的關系,因為在慢性化膿性中耳炎患兒中,乳突氣化不良者居多。

病理分型及臨床表現(xiàn)
 
根據(jù)病理及臨床表現(xiàn),傳統(tǒng)上將本病分為三型,即單純型、骨瘍(yang)型和膽脂瘤型。但單純型有時可見肉芽及小膽脂瘤病變,骨瘍型和膽脂瘤型可合并存在。
 
1.單純型:病變主要位于中鼓室的黏膜層,此型于炎癥急性發(fā)作時,鼓室黏膜
 
充血、水腫,有炎性細胞浸潤,并有以中性粒細胞為主的滲出物。
 
臨床特點:間歇性耳流膿,量多少不等。膿液呈黏液性或粘膿性,一般不臭,鼓膜穿孔位于緊張部,多呈中央型穿孔,大小不一。聽覺損傷一般為輕度傳導性聾。
 
2.骨瘍型:病變超出黏膜組織,多有不同程度的聽小骨壞死,伴骨環(huán)、骨竇或
 
鼓室區(qū)域骨質破壞。
 
臨床特點:耳持續(xù)性流粘濃稠膿,常有臭味。鼓膜邊緣性穿孔、緊張部大穿孔或完全缺失。
 
3.膽脂瘤型:非真性腫瘤,囊壁為復層鱗狀上皮,囊內充滿脫落上皮、角化物質及膽固醇結晶。內含膽固醇結晶,故稱膽脂瘤。
 
臨床特點:耳流膿, 長期持續(xù)性,呈多少不等,有‘豆腐渣物’,特殊惡臭。耳聾,傳導性較重,晚期病變波及。
 
檢查方法

1.鼓膜穿孔
 
鼓膜穿孔是最常見的體征,只要仍存在中耳的感染,穿孔就難以愈合。鼓膜穿孔可分為中央型和邊緣型兩種,前者指穿孔的四周均有殘余鼓膜環(huán)繞,不論穿孔位于鼓膜的中央或周邊;后者指穿孔的邊緣已達鼓溝,該處無殘余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的緊張部或松弛部,也可兩者均受累。不同部位的穿孔,往往與中耳炎的形成機制有一定關系。

2.聽力學檢查
 
表現(xiàn)為不同程度的傳導性、混合性或感音神經(jīng)性聽力下降。
 
3.影像學檢查
 
顳骨高分辨率CT是評價慢性化膿性病變性質及范圍的有效工具。通過影像學檢查,我們可以了解乳突的氣化程度、聽小骨的狀態(tài),中耳的各個部位及病變的范圍。
 
鑒別要點

治療原則
 
病因治療:積極治療上呼吸道疾病,如慢性扁桃體炎,慢性腺樣體炎、慢性鼻竇炎等。
 
局部治療:包括藥物治療和手術治療。
 
藥物治療:根據(jù)膿液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,選擇敏感藥物。輕者耳道局部用藥,可用3%過氧化氫溶液或硼酸水清洗,然后用棉簽拭凈或用吸引器洗凈膿液后,方可滴藥。如合并全身癥狀,需全身應用抗生素。
 
手術治療:
 
常用的手術方式:
 
單純乳突切除術:指通過磨開鼓竇及乳突,清除鼓竇、鼓竇入口及乳突氣房內的全部病變組織及氣房,使中耳病變得以充分引流。
 
經(jīng)典乳突根治術:指徹底清除中耳乳突內病變組織,并通過切除外耳道后上壁,使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放空腔的手術。該術式要求搔刮并清除全部中耳傳音結構,包括鼓室黏膜、殘存的聽骨和鼓膜以及咽鼓管黏膜等。因術后聽力往往受到明顯的損傷,且失去重建聽力的機會,現(xiàn)已很少使用。
 
改良乳突根治術又稱Bondy式手術:指切除外耳道后壁、開放乳突、鼓竇,但保留鼓室及咽鼓管的黏膜,對鼓膜及聽骨鏈不予處理。本術式適用于上鼓室膽脂瘤,特別是硬化型乳突膽脂瘤沿著聽骨鏈的外側向后發(fā)展。病變未侵及中鼓室,且聽骨鏈完整者。
 
乳突切除伴鼓室成形術:①完壁式乳突切除伴鼓室成形術指清除中耳及乳突腔的膽脂瘤等病變組織,保留外耳道后、上壁的完整性,同期進行聽骨鏈重建和(或)鼓膜成形術以關閉鼓室。因其可經(jīng)乳突和外耳道兩條徑路進行病灶的清除,又稱為聯(lián)合徑路鼓室成形術。②開放式乳突切除伴鼓室成形術又稱改良乳突根治術伴鼓室成形術,指在進行改良乳突根治術的基礎上進行鼓室成形術,開放全部氣房,徹底清除病灶,切除外耳道后上壁骨質,使鼓竇、乳突腔向外開放,同時保留中耳殘存的傳聲結構。③乳突切除術后外耳道重建和鼓室成形術通過重建外耳道壁以消除陳舊性或同期手術形成的乳突根治術腔,并行鼓室成形術提高聽力。
 
手術適應癥:各種開放式乳突術腔;陳舊性乳突根治術強;乳突根治術后腦脊液漏。
 
手術禁忌證:各種耳源性顱內、外并發(fā)癥;中耳乳突惡性腫瘤;中耳乳突急性炎癥,感染氣房未完全清除者;膽脂瘤范圍廣,未能徹底清除者。
 
圍手術期護理
 
1、活動與休息:手術當日取平臥位,頭偏向健側,術耳朝上。術后第一天,如無異常反應,可讓患者取坐位或下床活動并逐漸擴大活動范圍。
 
2、觀察術耳出血及敷料包扎情況。滲血較多及時報告醫(yī)生,查明原因,采取措施。保持敷料清潔,一般24-28小時后更換耳外部敷料,術后8小時拆除縫線。
 
3、術后密切觀察有無眩暈、惡心、嘔吐、面癱、眼球震顫、頭痛、意識障礙、昏迷等顱內并發(fā)癥的癥狀出現(xiàn)。
 
4、遵醫(yī)囑按時靜滴抗生素每天兩次,通常應用7至10天,以預防或控制感染。一旦發(fā)現(xiàn)切口紅腫、溢膿、耳內劇痛,應及時報告醫(yī)生,更換敏感抗生素。
 
5、洗頭、洗澡時,耳道用干棉球堵住,以免水進入耳內。
 
預防
 
1、治療鼻腔,鼻竇與咽部疾病。
 
2、患上呼吸道感染時,勿飛行,勿游泳,停止做鼻腔沖洗和咽鼓管吹張治療。
 
3、積極開展各種急性傳染病的預防工作。
 
4、根除各種引起咽鼓管狹窄的因素。 

 

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