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急性暴發(fā)型真菌性鼻竇炎的治療策略

2018-08-06 來(lái)源:柳州眼耳鼻喉醫(yī)院  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:治療曾收到明確的治療效果。但用量控制不佳有可能導(dǎo)致急性毛細(xì)血管滲漏綜合征或急性肺損傷等并發(fā)癥,因此臨床應(yīng)用應(yīng)非常慎重。
急性暴發(fā)型真菌性鼻竇炎的治療策略

發(fā)病機(jī)制
 
與非侵襲性者的真菌成分僅停留在黏膜表面不同,在急性暴發(fā)型真菌性鼻竇炎(acute fulminant fungal rhinosinusitis, AFFRS)發(fā)病過(guò)程中,真菌易于侵入小靜脈或小動(dòng)脈而形成血管內(nèi)膜炎,真菌性栓子形成,局部組織缺血及酸中毐。而酸中毒環(huán)境反過(guò)來(lái)又有利于真菌生長(zhǎng)。這種循環(huán)造成局部組織壞死,并可致鄰近組織結(jié)構(gòu)受累。
 
AFFRS罕見(jiàn)與健康個(gè)體,常見(jiàn)于未能完全控制的糖尿病,并發(fā)酮癥性酸中毒的患者高發(fā)。80%的致病菌源于接合菌亞綱,如根霉、根毛霉、犁頭霉及毛霉等。這類真菌的毒性較高,糖尿病患者微血管灌注減少導(dǎo)致的組織局部缺血會(huì)限制吞噬細(xì)胞進(jìn)入感染灶。
 
AFFRS另外一個(gè)高發(fā)的群體是由于嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少造成的免疫抑制患者,致病菌以曲霉為主, 包括血液病,全身化療、全身類固醇治療以及因骨髓移植或器官移植而進(jìn)行免疫抑制治療以及艾滋病患者。
 
臨床表現(xiàn)
 
經(jīng)血管入侵并沿血管播散決定了其急性暴發(fā)型的臨床特點(diǎn)。真菌僅于數(shù)天至數(shù)周內(nèi)即可侵入黏膜、粘膜下、血管以及鼻腔及全部鼻竇的骨壁。局部麻木感是真菌侵襲性感染的早期癥狀,可以早于缺血性壞死造成的黏膜或皮膚變化。同時(shí),對(duì)于一些早期治療的病例,局部麻木感消失是治療發(fā)生效果的重要臨床標(biāo)志。面部擴(kuò)散會(huì)出現(xiàn)頜面部軟組織腫脹、壞死,包括硬腭壞死或穿孔(圖3-6-29)。其他癥狀包括發(fā)熱、面部疼痛或麻木、鼻堵、清涕、鼻出血等。單側(cè)蝶竇或篩竇更易受累,易向眶或顱內(nèi)侵襲??魞?nèi)擴(kuò)散會(huì)導(dǎo)致眼球突出及視力障礙;顱內(nèi)擴(kuò)散導(dǎo)致頭痛、精神狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作及神經(jīng)精神障礙和昏迷等,迅速的顱內(nèi)播散是導(dǎo)致死亡的直接原因。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)播散預(yù)后兇險(xiǎn),死亡率約為73%。
 
鼻腔檢查可以見(jiàn)到鼻中隔或鼻腔其他組織的伴有潰瘍及焦痂的無(wú)痛性壞死(圖3-6-30),但隨著血管阻塞部位的不同,侵襲性真菌感染可以沒(méi)有黏膜改變。鼻腔是感染的原發(fā)部位,中鼻甲真菌活檢陽(yáng)性率約為2/3。一旦診斷成立,AFFRS都已處于疾病的后期階段,病情發(fā)展迅速,死亡率高。AFFRS死亡率約 50% ?80%。
 
影像學(xué)檢查
 
病變?cè)缙谟跋駥W(xué)多表現(xiàn)正常。隨著病情加重及病灶侵犯范圍加大,可以表現(xiàn)為鼻竇炎影像特點(diǎn),不具特異性。在病變后期階段, 可出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕。
 
AFFRS真菌擴(kuò)散易沿血管途徑而非骨壁侵蝕,感染有可能在骨壁完整情況下進(jìn)入顱或眶內(nèi),影像學(xué)上可能僅有很輕微甚至沒(méi)有骨質(zhì)破壞;另一方面,鼻竇炎癥也可通過(guò)進(jìn)展迅速的侵蝕性骨質(zhì)破壞擴(kuò)散至顱內(nèi)或眶內(nèi)。
 
CT、MRI以及血管造影在AFFRS診斷中的作用不同。CT能夠更準(zhǔn)確地判斷骨質(zhì)改變,顯示出骨壁破壞以及與其相鄰的軟組織表現(xiàn),如顏面部軟組織腫脹、上頜竇后壁脂肪組織消失或者眶脂肪及眼外肌出現(xiàn)炎癥性改變導(dǎo)致眼球突出等(圖3-6-31);MRI則能夠更準(zhǔn)確地判斷感染向毗鄰結(jié)構(gòu)擴(kuò)展的詳細(xì)表現(xiàn)(圖3-6-32)。
 
蝶竇病變擴(kuò)展至顱內(nèi)時(shí)會(huì)造成海綿竇栓塞及頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。海綿竇栓塞在增強(qiáng)CT中顯示患側(cè)海棉竇不增強(qiáng),平掃M(jìn)RI的T1像海綿竇區(qū)域軟組織信號(hào)增高;一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)阻塞時(shí),常規(guī)血管造影可見(jiàn)來(lái)自健側(cè)頸動(dòng)脈造影劑經(jīng)交通動(dòng)脈進(jìn)入患側(cè)血流系統(tǒng),MRI的T2像頸動(dòng)脈流空消失。
 
顱內(nèi)侵犯早期階段會(huì)出現(xiàn)軟腦膜密度增高,但這種改變非常細(xì)微而不易察覺(jué)。隨著感染加重,毗鄰部位可能會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)腦炎、肉芽腫甚至腦膿腫等。MRI的T1及T2像中,顱內(nèi)肉芽腫呈現(xiàn)低信號(hào),造影加強(qiáng)后僅輕度增強(qiáng)(圖3-6-33)。此外,隨著感染加重,可能陸續(xù)會(huì)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤和不同范圍的急性腦梗死或腦出血等。
 
組織病理學(xué)
 
黏膜組織內(nèi)可見(jiàn)到大量真菌成分。菌絲侵犯小血管壁、小動(dòng)脈,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,內(nèi)膜增厚、管腔狹窄甚至閉塞,血管內(nèi)真菌血栓,最終形成沿血管走行的組織梗塞壞死、凝固性壞死。炎性發(fā)應(yīng)取決于宿主的免疫狀態(tài)。通??梢砸?jiàn)到伴有中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞或巨細(xì)胞聚集的組織或水腫(圖3-6-34)。

治療
 
約96%的AFFRS發(fā)生在免疫抑制或代謝紊亂的患者,且發(fā)展迅速。早期診斷、綜合治療是提髙生存率的關(guān)鍵。隨著診斷治療手段的進(jìn)步,目前報(bào)道的最高的生存率為81%。
 
1、根治性清創(chuàng)手術(shù):根治性手術(shù)意為清理全部壞死組織直到完全暴露出新鮮創(chuàng)面,目的在于減輕組織內(nèi)真菌負(fù)載,提高藥物治療效果。與曲霉感染比較,接合菌病需要更徹底的清創(chuàng)手術(shù)。
 
2、全身及局部抗真菌藥物治療:藥物治療應(yīng)包括全身用藥及局部用藥。兩性霉素B、氟胞嘧啶、曲康唑及伏立康唑都是目前侵襲性真菌感染的常用藥物治療選擇。
 
(1)全身用藥:兩性霉素B是曲霉及接合菌病治療主要用藥的首選用藥。由于其肝腎毒性明顯減低, 現(xiàn)在臨床上多已采用脂質(zhì)體兩性霉素B。用嫌為1 ~ 1.5mg/ (kg.d),lmg/d開(kāi)始。根據(jù)患者藥物反應(yīng)情況每天劑量遞增,至50mg/d固定劑量??筛籼鞈?yīng)用??偭恐?.5?3g,同時(shí)局部組織病理及真菌培養(yǎng)作為停藥的參考。除治療性用藥外,圍術(shù)期應(yīng)用兩性霉素B可以預(yù)防手術(shù)中隨黏膜損傷而發(fā)生的真菌創(chuàng)傷性組織入侵。兩性霉素B口服不吸收。
 
藥物治療期間,局部真菌培養(yǎng)可以作為藥物治療的參考指標(biāo),培養(yǎng)結(jié)果陰性并不一定是組織內(nèi)已沒(méi)有真菌侵襲,而可能是由于全身應(yīng)用兩性霉素B后真菌活性減低而導(dǎo)致,實(shí)際上真菌仍然有可能在宿主的局部組織內(nèi)生長(zhǎng)。
 
由于毒性小,患者耐受力提高,伊曲康唑可作為與兩性霉素B的聯(lián)合用藥,也可單獨(dú)用于預(yù)防性用藥。伏立康唑由于比兩性霉素B更有效,毒性更小,可作為免疫抑制患者侵襲性曲霉的主要抗真菌藥。
 
(2)局部用藥:全身抗真菌治療不能抑制位于血管阻塞遠(yuǎn)端的鼻腔黏膜表面真菌的生長(zhǎng)繁殖,全身用藥的同時(shí),還應(yīng)配合局部用藥。①兩性霉素B鼻腔霧化吸入:劑量為4ml/鼻孔,2~6次/天,濃度及劑量可以參考霧化吸入要求進(jìn)行。②鼻腔沖洗:每天2次,兩性霉素B參考濃度配制方法為25mg:250ml生理鹽水。
 
3、控制基礎(chǔ)病及并發(fā)癥:糖尿病等伴隨疾病是否得到控制和預(yù)后有明顯關(guān)聯(lián)。伴糖尿病患者的生存率約為60%,伴隨其他全身疾病時(shí)僅為20%。中性粒細(xì)胞減少基礎(chǔ)上合并AFRS時(shí),如中性粒細(xì)胞減少得到控制,則患者的生存率可明顯提高;反之,即便采取手術(shù)清創(chuàng)和抗真菌治療,如中性粒細(xì)胞減少未能控制,則患者生存率仍很低。
 
4、全身支持療法:一些重癥急性侵襲性曲霉菌感染對(duì)常規(guī)兩性霉素B治療的反應(yīng)率約為35%,且有報(bào)道證實(shí),多種方式治療確實(shí)能夠改善治療效果。因此,配合藥物治療的一些輔助治療在近10年來(lái)逐步被應(yīng)用到臨床實(shí)踐中,包括靜脈營(yíng)養(yǎng)、成分輸血、高壓氧等。
 
從理論上推測(cè),高壓氧治療可以使組織局部缺血性酸中毒的情況發(fā)生逆轉(zhuǎn),以改變真菌生長(zhǎng)環(huán)境。高壓氧治療量為2大氣壓/(1小時(shí).天),共計(jì)30次。
 
近年來(lái),臨床采用的各種細(xì)胞因子治療旨在提高宿主被抑制的免疫應(yīng)答反應(yīng)。其中重組巨噬細(xì)胞粒細(xì)胞集落刺激因子,治療曾收到明確的治療效果。但用量控制不佳有可能導(dǎo)致急性毛細(xì)血管滲漏綜合征或急性肺損傷等并發(fā)癥,因此臨床應(yīng)用應(yīng)非常慎重。
 
預(yù)后
 
面部麻木者約72%,視力障礙或眼肌麻搏時(shí)超過(guò)50%,出現(xiàn)眶周圍壞死時(shí)約為1/3,海綿竇栓塞時(shí)約為40%,伴偏癱者28%,面部壞死者約31%,精神狀態(tài)改變者約32%,發(fā)熱41%。此外,當(dāng)出現(xiàn)癥狀超過(guò)6天后開(kāi)始治療,生存率明顯減低。與沒(méi)有擴(kuò)散或其他鄰近結(jié)構(gòu)的擴(kuò)散相比,AFRS—旦形成顱內(nèi)擴(kuò)散,其死亡率明顯提髙。 

 

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