常見耳鼻喉癥狀你會(huì)診斷不當(dāng)嗎

醫(yī)學(xué)診斷很難完美，每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可能發(fā)生診斷不當(dāng)，而誤診或診斷不及時(shí)是導(dǎo)致耳鼻喉科訴訟的主要原因。

為此，近期Medscape醫(yī)學(xué)網(wǎng)站對(duì)臨床上常遇到的耳鼻喉癥狀診斷不當(dāng)病例進(jìn)行了整理，這些病例在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和急診都很常見。

耳悶脹感---

36歲男性，既往健康，因鼻塞、咽痛、雙耳悶脹感（如在高空）2天于急診就診。他的一位同事近期有流感癥狀?；颊哂猩倭康那逅畼颖翘?，但無其他鼻部和耳部癥狀，無咳嗽、聲音嘶啞等。否認(rèn)過敏史和吸煙史。

查體：體溫正常，鼻鏡檢查見鼻粘膜蒼白、充血和少量清亮分泌物。耳鏡和喉鏡檢查未見明顯異常。治療前擬行鼻竇CT平掃。

為什么說該病例診斷不當(dāng)？

急性鼻竇炎的影像學(xué)檢查

美國(guó)耳鼻喉-頭頸外科基金學(xué)會(huì)（AAO-HNSF）的急性鼻竇炎（ARS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：膿涕伴鼻塞＞4周；面部疼痛/壓痛/脹痛；同時(shí)滿足以上兩條。以上癥狀或者體征持續(xù)至少10天而無改善，或者癥狀改善后10天內(nèi)再次加重（「二次加重」現(xiàn)象），應(yīng)該懷疑細(xì)菌性感染。

臨床癥狀（如膿涕、局限性鼻痛）的診斷準(zhǔn)確性與鼻竇部放射學(xué)檢查相似。一項(xiàng)前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)上呼吸道病毒感染的患者的鼻旁竇CT多見異常，且與細(xì)菌性鼻竇炎患者的影像學(xué)表現(xiàn)相似，包括氣/液水平，粘膜水腫。另外，鼻竇CT檢查使患者暴露于放射線，可導(dǎo)致放射相關(guān)的卡他癥狀和其他問題。

因此，對(duì)于無并發(fā)癥的急性鼻竇炎患者，使用影像學(xué)方法來鑒別病因是病毒性還是細(xì)菌性并非有效方法。故AAO-HNSF推薦避免對(duì)沒有并發(fā)癥的急性鼻竇炎患者采用放射性影像學(xué)檢查方法。

意外結(jié)節(jié)---

一位54歲女性為了評(píng)估椎管狹窄進(jìn)行了頸椎CT檢查，意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉有一個(gè)3mm結(jié)節(jié)。該患者無煙酒嗜好，無壓迫癥狀（如頸部腫脹、吞咽困難、吞咽疼痛、嗆咳或者呼吸困難）。無頸部手術(shù)和放療病史，其直系親屬中無甲狀腺疾病病史。

體格檢查無特別發(fā)現(xiàn)；未及甲狀腺腫大或者頸部腫塊。予查血清TSH、T3和T4，抗TPO抗體，抗TSH抗體和甲狀腺球蛋白水平，建議患者行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺（FNA）。

為什么說該病例診斷不當(dāng)？

甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估

臨床醫(yī)生最為熟悉的甲狀腺孤立結(jié)節(jié)處理指南包括美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南，美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)，內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)和歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)聯(lián)盟（AACE/AME/ETA）指南，以及韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)協(xié)會(huì)和放射學(xué)協(xié)會(huì)(ETA)指南。

ATA和AACE/AME/ETA指南推薦將TSH水平作為甲狀腺結(jié)節(jié)的初步檢查指標(biāo)；指南中也提到降鈣素，但是對(duì)于無個(gè)人或家族甲狀腺髓樣癌的危險(xiǎn)因素的患者，仍有爭(zhēng)議。

ATA指南不推薦將甲狀腺球蛋白作為甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)的初始檢查指標(biāo)，因?yàn)槠鋵?duì)甲狀腺癌的診斷缺乏足夠敏感性和特異性。甲狀腺球蛋白水平可在多種甲狀腺疾病中升高。其他的實(shí)驗(yàn)室檢查，如T3、T4和抗TPO抗體的檢測(cè)應(yīng)根據(jù)TSH結(jié)果而定。

沒有指南推薦在獲得甲狀腺超聲檢查結(jié)果之前進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查。FNA不適用于以下患者：結(jié)節(jié)＜5mm，無頸部淋巴結(jié)腫大或者超聲無可疑惡性征象（如微小鈣化灶），無其他高危因素（如既往或者一級(jí)親屬中甲狀腺腫瘤病史，兒童時(shí)期射線暴露史，或者PET提示18F高攝?。４祟惤Y(jié)節(jié)可間隔半年至一年半后再次進(jìn)行臨床和超聲評(píng)估；如結(jié)節(jié)無增大，可拉長(zhǎng)隨訪間隔。

發(fā)聲異常癥狀---

一位46歲的當(dāng)?shù)匦侣劜ヒ魡T3年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)聲音嘶啞，自述像是「聲音裂開」。開始時(shí)癥狀大約數(shù)月出現(xiàn)一次，但是在過去半年時(shí)間中發(fā)生的頻率增加至每周一次。有時(shí)他發(fā)現(xiàn)有喉部刺激不適感，但是清嗓幾次后可以緩解。該患者無呼吸困難、吞咽困難或者疼痛、咯血、鼻后滴漏、燒心或者反流等。

該患者否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)煙草及成癮性藥物使用史。既往有晚飯后飲酒一杯的習(xí)慣，但在半年前因?yàn)閾?dān)心對(duì)嗓子有影響而放棄。該患者常用潤(rùn)喉糖和含蜂蜜的熱茶緩解喉部不適，但是近期發(fā)現(xiàn)效果欠佳?；颊邠?dān)心持續(xù)聲音嘶啞可能影響其升職甚至工作。

查體未見明顯異常。他有輕度聲音增粗，與其既往的音色不同。該患者咽后壁有鵝卵石征和輕度扁桃體腫大。由于接診醫(yī)生當(dāng)時(shí)無查看患者聲帶的器械，他給患者預(yù)約了一個(gè)頸胸部增強(qiáng)CT，并予經(jīng)驗(yàn)性質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療。