急性外耳道炎臨床診療進展

　　常發(fā)生于大于2周歲的兒童或成人，2歲以下的小孩很少發(fā)病。正常人一生中，其終生患病風(fēng)險可達(dá)10%。

　　近年來國外發(fā)表了很多不同版本的AOE臨床實踐指南，本文旨在以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對AOE的病因、診斷、治療、預(yù)防等方面進行綜述。

　　1.病因

　　AOE常因耳道局部防御機制（微環(huán)境）遭到破壞所致。幾乎所有的AOE（98%）都由細(xì)菌感染引起。

　　最常見的病原體是銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，常為多種病原體同時感染。

　　其他病原體常為革蘭陰性桿菌（除銅綠假單胞菌之外）。

　　真菌感染在AOE中并不常見，即使真菌性外耳道炎常被描述為見于AOE局部應(yīng)用抗菌藥之后，但并無隨機試驗報導(dǎo)局部應(yīng)用抗菌藥后出現(xiàn)真菌性外耳道炎。

　　AOE主要的病因有以下幾點：①經(jīng)常掏除耵聹；②習(xí)慣掏耳、佩戴助聽器有時可破壞外耳道皮膚并將細(xì)菌帶入外耳道內(nèi)形成感染；③其他因素如：皮膚疾病、過敏、應(yīng)激、非規(guī)范的醫(yī)療操作等。

　　此外，AOE多見于應(yīng)用取暖器多的、高濕度的地方。游泳是AOE的常見發(fā)病誘因，其與游泳池或洗浴水水質(zhì)密切相關(guān)，即便是遵守水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)者仍可能存在AOE的致病微生物。

　　此外，存在于外耳道內(nèi)的正常菌群也可能是AOE的致病源。甚至有研究顯示AOE的發(fā)病與血型相關(guān)（A型血）。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　AOE的癥狀包括耳痛、耳癢、耳悶，伴或不伴有聽力下降或咀嚼時耳痛。

　　AOE的一個特征性癥狀是耳屏壓痛或耳廓牽拉痛。這種疼痛程度常與耳道檢測結(jié)果不成正比。

　　耳鏡檢查可發(fā)現(xiàn)外耳道彌漫性充血、腫脹，伴或不伴有外耳道耳漏。

　　此外，耳廓或相鄰皮膚可出現(xiàn)局限性淋巴結(jié)炎或蜂窩組織炎。

　　3.診斷與鑒別診斷

　　診斷

　　AOE的診斷并不困難，須仔細(xì)詢問發(fā)病史，特別注意近期有無耳道進水、耳局部外傷、皮膚疾病等。

　　患有糖尿病、免疫功能底下、放射病史者，感染可迅速惡化。

　　診斷要點如下：①3周內(nèi)迅速發(fā)生（通常在48h內(nèi)）；②耳道癥狀：耳痛（往往很嚴(yán)重）、耳癢、耳悶，伴或不伴有聽力下降或咀嚼時耳痛；③體征：耳屏壓痛或（和）耳廓牽拉痛，伴或不伴有耳漏、局部淋巴結(jié)炎、鼓膜充血等。

　　鑒別診斷及相關(guān)治療

　　1）急性中耳炎

　　當(dāng)AOE炎癥侵及鼓膜時，與急性中耳炎（AOM）很相似。此時鑒別AOE和AOM尤為重要，因為后者可能需要全身抗生素治療。

　　AOM?？梢娭卸e液，且常無耳屏壓痛和耳廓牽拉痛，氣動耳鏡和聲導(dǎo)抗檢查可有助于鑒別。

　　2）真菌性外耳道炎

　　真菌性外耳道炎，常見于熱帶國家、潮濕環(huán)境、糖尿病、HIV感染或免疫功能低下者。

　　雖然真菌性外耳道炎常被描述為見于AOE局部應(yīng)用抗菌藥之后，但并無隨機試驗報道應(yīng)用局部抗菌藥后出現(xiàn)真菌性外耳道炎。

　　常見病原體為曲霉屬真菌（60%~90%）念珠菌屬（10%~40%）。臨床表現(xiàn)為耳內(nèi)瘙癢和稀薄耳漏，這種耳漏可為黑色、灰色、黃色或白色，很少出現(xiàn)外耳道腫脹。

　　3）壞死性外耳道炎

　　壞死性（惡性）外耳道炎是一種侵襲性的感染，常發(fā)生于老年人、糖尿病、或免疫功能低下患者。其主要致病菌為銅綠假單胞菌。

　　其初始癥狀和體征與AOE相似，但前者如未得到治療，將可能發(fā)展為乳突炎、顱底骨髓炎、腦膿腫等。

　　早期癥狀可出現(xiàn)發(fā)熱、持續(xù)夜間耳痛和耳漏，如病變累及顱神經(jīng)，則可引起顱神經(jīng)受損的相關(guān)癥狀，如面癱、舌咽神經(jīng)麻痹等。

　　典型者可見外耳道底部和骨－軟骨連接處的肉芽組織或壞死組織。

　　4）外耳道皮膚病

　　常見的有接觸性皮炎、濕疹、脂溢性皮炎等。

　　接觸性皮炎指皮膚接觸某些外界刺激物或變應(yīng)原而發(fā)生的炎癥反應(yīng)。分為刺激性接觸性皮炎和過敏性接觸性皮炎。

　　前者常因皮膚接觸刺激物如酸、堿所致。而后者多見于有過敏體質(zhì)的人群，常見致敏物為金屬（如鎳制耳環(huán)）、化妝品、塑料制品或助聽器制作磨具等。

　　臨床表現(xiàn)為與刺激物或變應(yīng)原接觸的皮膚部位的局限性炎癥反應(yīng)，伴瘙癢，對于懷疑有過敏性接觸性皮炎的患者，可行斑貼試驗檢查過敏原，并避免與其接觸。

　　濕疹患者典型表現(xiàn)為自幼出現(xiàn)的耳部慢性瘙癢，且常累及身體其他部位，可表現(xiàn)為紅斑、脫屑、皮膚增厚、色素沉著等。

　　5）其他

　　如外耳道癤、帶狀病毒感染（Hunt綜合征）、顳下頜關(guān)節(jié)綜合征、齲齒、阻生臼齒等，通過臨床表現(xiàn)和檢查，可較易鑒別，此文不再贅述。

　　4.治療

　　AOE的臨床治療方法包括耳道清理、局部滴藥或全身抗生素治療及適當(dāng)鎮(zhèn)痛等。

　　耳道清理

　　用藥前應(yīng)清除耳中垢物，以保證滴耳劑充分浸入炎癥組織。此時值得注意的是對于老年人或糖尿病患者，行外耳道灌洗可能導(dǎo)致壞死性外耳道炎。

　　對于這種患者，應(yīng)在耳顯微鏡下行無創(chuàng)的耳道負(fù)壓吸引。

　　全身抗生素

　　當(dāng)AOE伴隨以下情況時，應(yīng)行全身抗生素治療：穿孔鼓膜、鼓膜置管術(shù)、糖尿病、免疫功能低下、惡性腫瘤放化療期。

　　鎮(zhèn)痛

　　臨床上應(yīng)強調(diào)AOE患者疼痛評估和治療的重要性，因為AOE可造成很劇烈的疼痛。輕至中度疼痛，可單用對乙酰氨基酚或其他非甾體抗炎藥，或與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用（羥考酮或氫可酮）?？诜盟帒?yīng)為首選鎮(zhèn)痛途徑。

　　真菌性外耳道炎的病因及癥狀

　　在自然界中存在種類繁多的真菌，尤其在溫度高、濕度大的熱帶和亞熱帶地區(qū)，孳生繁殖更快。一些真菌侵犯人的外耳道，在下列情況可為外耳道真菌病的致病因素：

　　1.正常人的外耳道處于略偏酸性的環(huán)境，如由于耳內(nèi)進水或不適當(dāng)?shù)赜盟?，改變了外耳道PH值，有利于真菌的孳生。

　　2.游泳、挖耳等引起外耳道的炎癥，中耳炎流出膿液的浸泡，外耳道分泌物的堆積和刺激，真菌得以孳生繁殖。

　　3.全身性慢性疾病，機體抵抗力下降，或全身長期大劑量應(yīng)用抗生素，都為真菌的孳生提供了條件。

　　4.近年來抗生素的不正確使用和濫用，也增加了真菌感染的機會。

　　外耳道真菌病常見的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放線菌、青霉菌等。來自CADIS一組資料報道40例真菌性外耳道炎中，近平滑念珠菌占42.9%,黑曲菌為35.7%，40%的人發(fā)病前用過抗生素。

　　真菌性外耳道炎的癥狀

　　真菌性外耳道炎的癥狀一、早期會有耳內(nèi)發(fā)癢或奇癢及悶脹感，有少量水樣分泌物。

　　真菌性外耳道炎的癥狀二、若因炎癥使脫落的上皮與菌絲共同形成痂皮，阻塞外耳道或覆蓋在鼓膜表面，則可出現(xiàn)聽力減退及耳鳴。

　　真菌性外耳道炎的癥狀三、若有細(xì)菌感染，則可引起外耳道腫脹、疼痛及流膿。

　　真菌性外耳道炎的癥狀四、檢查時多見外耳道深部有白色、灰色、黃色或者煙灰色霉苔，其狀如薄膜或粉絲，甚似發(fā)霉。揭去苔膜，可見外耳道皮膚充血腫脹，表面輕度糜爛或有少量滲血。將霉苔置于載玻片上，滴加少許10%氫氧化鉀溶液，蓋妥并適當(dāng)加溫，若于顯微鏡下見到菌絲體或芽胞狀物，即可明確診斷。