腭咽成形術(shù)的術(shù)后出血

　　一、術(shù)后出血

　　1.原因

　　腭咽成形術(shù)后出血多發(fā)部位大多數(shù)在扁桃體下極、扁桃體創(chuàng)面和懸雍垂根部。可能與術(shù)中止血不徹底及術(shù)后咳嗽有關(guān)。嚴(yán)重者可引發(fā)失血性休克，誤吸或搶救不及時(shí)可能造成死亡。

　　術(shù)中切除扁桃體，會(huì)出現(xiàn)扁桃體切除術(shù)后相同原因的出血并發(fā)癥，如手術(shù)操作粗暴、不當(dāng)，扁桃體周?chē)芙馄首儺?，患者伴有血液病及凝血異常等疾?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.hbyuguan.com/nrfkpd/fukejibing/yuejingjibing/' target='_blank'>月經(jīng)期間手術(shù)，扁桃體殘?bào)w殘留和傷口局部感染。

　　腭咽成形術(shù)切除扁桃體后，再切除部分肥厚臃腫的咽部粘膜，因此創(chuàng)面大，而且阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的咽腔黏膜都比較肥厚，黏膜內(nèi)血管較粗，粘膜切緣容易出血。

　　縫合傷口開(kāi)裂容易造成手術(shù)后出血

　　阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者往往伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、心腦血管疾病等，這些也是容易引發(fā)手術(shù)后出血的原因。由于患者的緊張和手術(shù)刺激，術(shù)中及術(shù)后的血壓往往比術(shù)前要高，甚至出現(xiàn)高血壓危象，長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致血管脆性增加，血管的硬化和脆性增加，容易引發(fā)手術(shù)中止血困難和手術(shù)后突發(fā)出血。

　　手術(shù)后因?yàn)檠什坎贿m、咽癢咽痛等原因可以引發(fā)咳嗽，咳嗽動(dòng)作的劇烈振動(dòng)，對(duì)于傷口開(kāi)裂和傷口出血都是誘發(fā)因素。

　　2.預(yù)防

　　術(shù)前應(yīng)積極降壓治療。

　　手術(shù)中徹底止血，如果麻醉中能較好地控制血壓，可以有效地減少出血、術(shù)野清楚，加快手術(shù)進(jìn)程，縮短手術(shù)時(shí)間。

　　手術(shù)后嚴(yán)密觀察，遇到問(wèn)題及時(shí)處理。但手術(shù)后同樣要注重血壓的控制，一旦血壓升高或有較劇烈的血壓波動(dòng)情況發(fā)生，也會(huì)促發(fā)咽部傷口的出血。

　　單純扁桃體切除術(shù)后，扁桃體窩部位雖然創(chuàng)面較大，止血徹底后，扁桃體窩不用縫合。腭咽成形術(shù)中切除前后腭弓黏膜后，只是因?yàn)橐獜氐字寡?，才將前后腭弓?duì)位縫合。這種對(duì)位縫合由于張力大，容易造成傷口開(kāi)裂，也容易在縫合面與扁桃體窩底部之間產(chǎn)生死腔，這種死腔形成不但會(huì)掩蓋扁桃體窩內(nèi)的隱性出血，造成止血困難，而且會(huì)使出現(xiàn)手術(shù)后感染的可能性升高。

　　對(duì)于延遲拔管的患者，插管對(duì)喉部的刺激會(huì)激發(fā)咳嗽，更應(yīng)密切注意，必要時(shí)應(yīng)用地塞米松和（或）鎮(zhèn)咳藥物。

　　二、傷口開(kāi)裂

　　傷口開(kāi)裂可以導(dǎo)致手術(shù)后出，也可以因?yàn)閭陂_(kāi)裂出現(xiàn)粘膜創(chuàng)緣裸露容易形成瘢痕，進(jìn)而瘢痕收縮引發(fā)鼻炎狹窄和鼻咽閉鎖。傷口開(kāi)裂多發(fā)生于前后腭弓縫合處，會(huì)使手術(shù)向前牽拉的后弓粘膜向后墜陷，使咽腔縮小，影響手術(shù)效果。

　　1.原因

　　腭咽成形術(shù)中切除部分咽腭弓黏膜后，按照Fairbanks的手術(shù)方法需要將咽腭弓和舌腭弓對(duì)位縫合，而且要求盡量少切除舌腭弓，防止因?yàn)樯嚯窆s短將咽腭弓向后牽拉，造成鼻咽腔縮窄。不管是否切除舌腭弓黏膜，切除咽腭弓黏膜后，往往會(huì)因?yàn)樯嚯窆つは蜓孰窆つ?duì)位縫合時(shí)張力過(guò)大出現(xiàn)縫合傷口開(kāi)裂，開(kāi)裂部位的黏膜滲血，造成手術(shù)后出血。

　　2.預(yù)防

　　有作者比較重視咽側(cè)壁的處理方法，為改善前后腭弓縫合面與扁桃體窩之間的死腔，在縫合前后腭弓的同時(shí)將扁桃體窩底部的肌層同時(shí)縫合，以消滅死腔。但是，對(duì)前后腭弓的處理方法仍然是將前后腭弓對(duì)位縫合，如果張力過(guò)大，仍然會(huì)出現(xiàn)傷口開(kāi)裂。

　　傷口開(kāi)裂。本書(shū)作者在臨床實(shí)踐中，改良咽側(cè)壁的處理方法。主要的縫合方式是，將咽腭弓的邊緣向外側(cè)縫合在扁桃體窩底部的肌層，盡量外展平鋪，咽腭弓部分黏膜切除后，游離創(chuàng)緣會(huì)有少量滲血，可將舌腭弓黏膜電凝止血或結(jié)扎或縫扎止血。這種手術(shù)方法減輕前后腭弓的牽拉張力，降低了手術(shù)后傷口開(kāi)裂的危險(xiǎn)，而且較常規(guī)手術(shù)更能擴(kuò)大咽腔通氣道，手術(shù)后癥狀改善與常規(guī)手術(shù)無(wú)明顯差異，但未出現(xiàn)縫合傷口開(kāi)裂的并發(fā)癥。

　　三、鼻咽返流和開(kāi)放性鼻音

　　懸雍垂腭咽成形術(shù)中，切除懸雍垂，切除臃腫的軟腭黏膜，為保證手術(shù)效果，大多需要切除較多的軟腭黏膜。當(dāng)切除了足夠的軟腭黏膜，充分?jǐn)U大了鼻咽通氣道的前后徑和橫徑后，也必然會(huì)引發(fā)鼻咽腔關(guān)閉不全，出現(xiàn)鼻咽返流和開(kāi)放性鼻音的癥狀。但大多數(shù)情況，手術(shù)后3--4d鼻咽返流和開(kāi)放性鼻音癥狀會(huì)基本消失，一般在患者出院前，這些癥狀都會(huì)消失。只有少數(shù)人這些癥狀會(huì)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般3個(gè)月左右都會(huì)好轉(zhuǎn)。僅極個(gè)別的患者會(huì)留有永久性的鼻咽關(guān)閉不全。

　　1.原因

　　手術(shù)后初期咽部水腫明顯，充血腫脹造成軟腭運(yùn)動(dòng)受限。隨著術(shù)后傷口逐漸愈合，腫脹消退，軟腭逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

　　術(shù)后傷口疼痛，患者不愿運(yùn)動(dòng)軟腭。3--4d后疼痛減輕，患者地處軟腭運(yùn)動(dòng)情況會(huì)漸漸好轉(zhuǎn)，有利于腭咽關(guān)閉。

　　手術(shù)后沒(méi)有在短期內(nèi)恢復(fù)，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間后才恢復(fù)的原因，可能是軟腭運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后仍然不能有效地關(guān)閉鼻咽腔，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間。咽后壁的脂肪墊會(huì)代償性增厚，向前配合軟腭，關(guān)閉鼻咽腔。

　　軟腭的運(yùn)動(dòng)自我調(diào)節(jié)，隨著手術(shù)傷口愈合和恢復(fù)，軟腭運(yùn)動(dòng)自我調(diào)節(jié)，盡量向后運(yùn)動(dòng)。

　　個(gè)別關(guān)閉不全的原因可能為軟腭周?chē)：坌纬蛇^(guò)多，限制軟腭運(yùn)動(dòng)，造成永久性腭咽關(guān)閉不全。