睡眠呼吸暫停：阻塞部位不同的手術(shù)方式選擇

　　雖然正壓通氣治療（PAP）是治療中-重度睡眠呼吸暫停（OSA）的一線方法，但患者的依從性是一個(gè)很大的問(wèn)題。研究表明，即使是依從性良好的患者，PAP的實(shí)際使用也只有大約50%的時(shí)間?；颊呓?jīng)常抱怨很難整夜戴著面罩很好的適應(yīng)高壓空氣吹入鼻腔。

　　如果PAP依從性不好，手術(shù)治療睡眠呼吸暫停是可行的選擇。OSA有許多種手術(shù)，應(yīng)針對(duì)每個(gè)病人的具體阻塞部位而有針對(duì)性的選擇手術(shù)方式。阻塞的部位可能位于上氣道的任何部位，包括鼻腔、舌和咽喉。下面介紹最常見(jiàn)和最有效的手術(shù)方法，以解決相應(yīng)的阻塞部位。

　　鼻手術(shù)

　　白天和夜間鼻塞已證實(shí)為睡眠呼吸障礙的危險(xiǎn)因素。因此，鼻塞的治療是OSA外科的重要部分。鼻中隔、鼻甲、鼻瓣區(qū)是導(dǎo)致鼻塞的三個(gè)解剖區(qū)域。最常用的鼻外科手術(shù)包括鼻中隔成形術(shù)和鼻甲縮減術(shù)。大多數(shù)病人對(duì)此手術(shù)的耐受性良好。其包括矯正鼻中隔和縮小鼻甲，從而使鼻腔空間更大阻力更小，利于空氣通過(guò)順利。

　　有的病人是鼻瓣區(qū)塌陷，這是由于支撐鼻孔開(kāi)放的低位鼻軟骨過(guò)軟無(wú)力所致。對(duì)此類患者，可以設(shè)計(jì)使用鼻中隔切除的彎曲軟骨支撐加強(qiáng)鼻瓣區(qū)以防止其坍塌。

　　UPPP

　　過(guò)去35年間，懸雍垂腭咽成形（UPPP）一直是最常見(jiàn)的睡眠呼吸暫停手術(shù)。其是從軟腭和咽腔中切除過(guò)多的組織，同時(shí)切除雙扁桃體。切除組織后，通過(guò)縫合保持咽腔足夠開(kāi)放而防止塌陷。這一區(qū)域的上呼吸道為口咽部，是大多數(shù)OSA患者的常見(jiàn)阻塞部位。打鼾的患者做此手術(shù)獲益更大，因?yàn)轺曂怯捎谲涬衽c咽后壁的震動(dòng)發(fā)出。

　　軟腭植入物（thePillar）

　　軟腭Pillar植入是治療打鼾和輕度睡眠呼吸暫停的微創(chuàng)方法。它是用三個(gè)聚酯棒放置到軟顎內(nèi)，聚酯棒與周圍軟組織發(fā)生炎癥反應(yīng)而使軟腭硬度輕微增加。深睡眠肌肉放松時(shí)，軟腭就不再容易與咽后壁碰觸，從而使打鼾和呼吸暫停減輕。病人清醒局部麻醉下即可完成手術(shù)。

　　舌骨前徙

　　舌骨是頸部的一塊小骨頭，舌根及咽部肌肉附著于此。睡眠呼吸暫?；颊呓?jīng)常有舌根肥大。深睡眠階段，正常的肌肉松弛，舌根后墜接觸咽后壁造成阻塞。通過(guò)非常微創(chuàng)的手術(shù)，使舌骨向前懸吊于下頜骨而重新定位，從而使氣道擴(kuò)張并防止塌陷。手術(shù)通常需在頸部切兩個(gè)小口，疼痛很小。此手術(shù)的療效顯著，正日益成為OSA手術(shù)的重要選擇。

　　舌前徙

　　此手術(shù)是將主要舌肌肉之一，頦舌肌前徙，從而防止睡眠期間舌后墜。頦舌肌前徙包括矩形切開(kāi)下頜骨的頦舌肌附著處，然后將骨片及附著的頦舌及向前拉動(dòng)，骨片用小鈦板固定以防止其回縮回口底。此手術(shù)解決的阻塞部位和舌骨前徙手術(shù)一樣，已有許多研究表明其成功率很高。此手術(shù)的創(chuàng)傷較舌骨前徙術(shù)稍大。另外一種創(chuàng)傷較小的舌前徙術(shù)是用一個(gè)穿過(guò)舌體下方的塑料繩環(huán)向前牽拉舌頭，然后用鈦螺絲固定于下頜骨。

　　舌根切除

　　如前所述，舌根是OSA患者常見(jiàn)阻塞部位。除了前徙手術(shù)，通過(guò)各種方法減容舌根組織量也是有效的改善呼吸暫停的手術(shù)方法。一種方法是使用射頻使舌根組織萎縮。射頻波可以定向作用到特定的舌根阻塞部位，而不造成周圍組織損傷。此手術(shù)也屬微創(chuàng)，但有時(shí)需要進(jìn)行數(shù)次治療。另一種縮小舌根的方法是通過(guò)直接切除。此手術(shù)中用電刀或射頻行舌根部分組織切除，需在全身麻醉下完成，疼痛也并不重。術(shù)后氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)雖小，但卻很危險(xiǎn)，患者需要嚴(yán)密觀察。研究表明所有舌根切除的方法，如果能夠運(yùn)用恰當(dāng)，治療OSA的效果不錯(cuò)。

　　頜骨前徙

　　頜面部骨骼異常是一個(gè)公認(rèn)的阻塞性睡眠呼吸暫停的危險(xiǎn)因素。睡眠呼吸暫停病人下巴通常很小且窄，使氣道腔縮小，導(dǎo)致夜間阻塞。上下頜骨前徙術(shù)通過(guò)擴(kuò)張圍氣道的骨骼框架，使整個(gè)上氣道擴(kuò)大。手術(shù)使上下頜骨向前推進(jìn)10～12mm，然后用鈦板固定于前徙位置。此手術(shù)技術(shù)非常具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榍泄潜仨毢芫_，使前徙后的上下牙齒咬合準(zhǔn)確是關(guān)鍵。術(shù)后病人必須做上下牙齒固定數(shù)周，以使骨愈合。盡管術(shù)后疼痛明顯且需要住院數(shù)天，但其長(zhǎng)期成功率接近90%。因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)大和潛在并發(fā)癥多，能做此手術(shù)的醫(yī)生和醫(yī)院很少。

　　氣管切開(kāi)術(shù)

　　氣管切開(kāi)術(shù)是新建一個(gè)通道使氣體直接從頸部氣管進(jìn)入肺部，因此可以避免上呼吸道的任何阻塞。永久性氣管造口術(shù)作為一種長(zhǎng)期治療阻塞性睡眠呼吸暫停的方法，仍然是病理性肥胖合并肥胖性低通氣綜合征患者，或有嚴(yán)重顱面畸形且所有其他治療方法都失敗的患者的選擇。雖然其似乎有些過(guò)分，但對(duì)于極端重癥患者的確是非常有效的手術(shù)選擇。

　　總結(jié)

　　目前有很多手術(shù)方法治療不能耐受CPAP的睡眠呼吸暫?；颊?。因?yàn)闅獾滥Ｊ胶妥枞膰?yán)重程度在個(gè)體間變化很大，手術(shù)療法必須適合具體的患者，往往需要聯(lián)合手術(shù)方式，以達(dá)到最好療效。當(dāng)OSA患者尋求手術(shù)治療時(shí)，必須采取有邏輯性的綜合分析，而找到一位熟悉睡眠呼吸暫停的病理生理學(xué)和上呼吸道解剖學(xué)的外科醫(yī)生，對(duì)于確保最佳的治療成功機(jī)率是非常重要的。