癲癇是神經(jīng)內(nèi)科的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。大約有30%~40%的患者會(huì)發(fā)展為難治性癲癇,外科手術(shù)是治療選項(xiàng)之一。

神經(jīng)外科醫(yī)生治療癲癇主要工作包括哪些方面？

神經(jīng)外科醫(yī)生是在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生用藥后，藥物很難控制的情況下，進(jìn)行手術(shù)治療。神經(jīng)外科醫(yī)生的工作主要包括如下這些：

首先要做癲癇的手術(shù)前評(píng)估；

第二，根據(jù)各種影像資料對(duì)癲癇灶進(jìn)行定位，包括大腦左右兩側(cè)、前后額葉、顳葉、頂葉、枕葉、島葉定位以及大腦內(nèi)外側(cè)定位，這些都是通過(guò)影像學(xué)來(lái)實(shí)現(xiàn)定位，臨床上還碰到過(guò)腦電圖未發(fā)現(xiàn)放電但臨床癥狀還是有，甚至還有多發(fā)放電，這就需要神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行臨床判斷；

第三就是要決定適合手術(shù)的病例，并根據(jù)病例的不同情況選擇適合的手術(shù)方法。

癲癇的手術(shù)前評(píng)估

手術(shù)前的評(píng)估方法包括腦電圖結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)的方法。很多患者就診時(shí)，醫(yī)生會(huì)要求反復(fù)做腦電圖:一般腦電圖或需要住院做的24小時(shí)視頻腦電圖，這類腦電圖一般是無(wú)創(chuàng)傷性的。如果這些資料還不夠，就需要做一些有創(chuàng)傷性的，如蝶骨電極、皮層電極、深部電極腦電圖。除腦電圖外，還要進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)分析，對(duì)患者的精神狀態(tài)及心理情況評(píng)估。另外對(duì)于顳葉癲癇來(lái)說(shuō)很重要的是，需要對(duì)癲癇灶進(jìn)行語(yǔ)言皮層定位，稱為wada試驗(yàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈阿咪妥試驗(yàn)，進(jìn)行判斷、評(píng)價(jià)記憶功能。

影像學(xué)的表現(xiàn)也非常重要。常做的就是磁共振，找出癲癇灶的大小、位置和形態(tài)。患者可以會(huì)被要求做海馬磁共振，用來(lái)判斷海馬是否存在硬化及其范圍。除此之外，還做一些特殊類型的磁共振，比如光譜分析磁共振，有助于鑒別病灶的性質(zhì)，甚至腫瘤，來(lái)判斷癲癇發(fā)作是否是腫瘤引起的；還有功能磁共振，來(lái)定位各個(gè)腦功能區(qū)的位置。除了磁共振之外，現(xiàn)在比較常見(jiàn)的還有PET（正電子斷層掃描），可以發(fā)現(xiàn)癲癇灶在發(fā)作間期呈低代謝，而發(fā)作期呈高代謝的特點(diǎn)。還有單光子斷層掃描——SPECT，可以判斷癲癇灶周圍腦血流量情況。

對(duì)于癲癇灶進(jìn)行定位

如果能找到病灶，用手術(shù)的方法將其切除，就能控制癲癇發(fā)作。對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，手術(shù)前最重要的事情就是對(duì)癲癇灶的定位。癲癇灶是可以定位的，癲癇灶的核心區(qū)域是一個(gè)放電區(qū)，還有一個(gè)傳播區(qū)，而手術(shù)切除的范圍要盡可能的涵蓋放電區(qū)和傳播區(qū)，覆蓋范圍的融合決定了手術(shù)的效果。很多病人會(huì)問(wèn)自己的病灶在哪，怎么切除，那么這些事就是臨床的神經(jīng)外科醫(yī)生所要做的事。在確定了癲癇灶之后可以分析預(yù)測(cè)手術(shù)的效果，對(duì)于第一次手術(shù)效果不理想的病例就要考慮切除的范圍是否合理，需要重新評(píng)估確定癲癇灶的位置。

綜合考慮，選擇適合手術(shù)的病例

在手術(shù)之前，神經(jīng)外科醫(yī)生要對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估。首先要確定該患者是否屬于難治性癲癇。已經(jīng)用過(guò)兩個(gè)一線藥物并達(dá)到最大耐受劑量2年后還是無(wú)效，則被視為符合難治性癲癇的標(biāo)準(zhǔn)。其實(shí)很多患者臨床上用藥不夠，我們會(huì)建議再查一個(gè)血濃度，以確定患者血藥濃度是否達(dá)到了最大耐受劑量，可以判斷出患者是否合理用藥，這是在手術(shù)前必須要做的。其次，癲癇發(fā)作程度如何，發(fā)作次數(shù)及時(shí)間怎樣，是否已經(jīng)造成患者功能障礙。一般來(lái)說(shuō)，會(huì)選擇每月發(fā)作大于5次的，對(duì)生活工作產(chǎn)生了很大影響的患者。第三，需要判斷藥物已經(jīng)無(wú)法控制癲癇發(fā)作，還在進(jìn)行性加重。很多患者及家屬反映發(fā)作加重，但其實(shí)是患者自身沒(méi)有合理用藥，而不是因?yàn)樗幬镒畲竽褪軇┝吭斐?。另外，還要判斷癲癇發(fā)作對(duì)青少年兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響程度。在綜合考慮這些因素之后，才能決定該患者是否適合手術(shù)治療。

癲癇的神經(jīng)外科治療方法

癲癇手術(shù)已經(jīng)有100多年的歷史。19世紀(jì)的時(shí)候，英國(guó)醫(yī)生就用手術(shù)治療了凹陷性骨折引起的癲癇，甚至可以做開(kāi)顱手術(shù)。到了現(xiàn)今，癲癇手術(shù)經(jīng)歷過(guò)了3次大的發(fā)展。第一次是在兩次世界大戰(zhàn)中，出現(xiàn)了很多腦部受傷的病例，并引發(fā)了外傷性癲癇和繼發(fā)性癲癇；第二次是在50年代到80年代，顳葉癲癇治療出現(xiàn)了新的認(rèn)識(shí)，運(yùn)用了立體定向技術(shù)進(jìn)行治療；80年代后，出現(xiàn)了新的影像定位技術(shù)以及電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，新技術(shù)可以盡可能的保留正常功能。2000年以后，隨著電子技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了電子藥物，刺激術(shù)得到運(yùn)用。綜合來(lái)說(shuō)，癲癇手術(shù)的方法有傳統(tǒng)的海馬杏仁核切術(shù)、腦皮層癲癇灶切除、軟腦膜下纖維橫切術(shù)、胼胝體切開(kāi)術(shù)以及最新的腦深部電刺激術(shù)和迷走神經(jīng)刺激術(shù)。對(duì)于不同部位的致癇灶，切除的方法也不同。

傳統(tǒng)的方法每天需要吃很多藥物，副作用隨之增加，出現(xiàn)了很多不良反應(yīng)，對(duì)青少年兒童患者來(lái)說(shuō)，還會(huì)損害各方面的能力，影響生長(zhǎng)發(fā)育。21世紀(jì)出現(xiàn)的電子藥物，是一種新型的治療方法。它并不是真正的藥物，不做腦部癲癇灶的切除手術(shù)，而是通過(guò)刺激的方法來(lái)控制癲癇發(fā)作頻率。電子藥物可以減少服藥頻率，并改善記憶功能和情緒控制。一種是腦深部刺激術(shù)DBS，通過(guò)立體定向的方法，找到海馬核團(tuán)或丘腦核團(tuán)，通過(guò)植入電極的方法，直接放到癲癇灶上進(jìn)行刺激，控制癲癇灶不再放電。另一種就是迷走神經(jīng)刺激術(shù)VNS。把電極放在左側(cè)頸部迷走神經(jīng)上，包裹迷走神經(jīng)，反饋性的在大腦中抑制癲癇灶放電。

結(jié)語(yǔ)

癲癇是神經(jīng)科的一種常見(jiàn)多發(fā)病，但對(duì)于難治性癲癇的治療也非常棘手。治療選擇可以是口服藥+電子藥物，也可以口服藥+癲癇灶手術(shù)，甚至口服藥+電子藥物+癲癇灶手術(shù)聯(lián)合運(yùn)用。所以，癲癇中心對(duì)于患者的正規(guī)治療非常重要，其融入了神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、電生理學(xué)家、神經(jīng)心理學(xué)家、協(xié)會(huì)聯(lián)盟等各團(tuán)隊(duì)的努力，癲癇的治療更是一個(gè)整體工程，需要患者、家屬、醫(yī)生、協(xié)會(huì)、社會(huì)等攜手，多方參與共同戰(zhàn)勝疾病。