癲癇是一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其治療主要是服用抗癲癇藥物（AED），所以藥物需要長(zhǎng)期而有規(guī)律地服用。

　　理想的AED應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

　?、儆袕V譜抗癲癇作用，可以較長(zhǎng)期應(yīng)用；

　?、跓o(wú)嚴(yán)重或慢性不良反應(yīng)，無(wú)致畸作用；

　　③有多種劑型可供選擇，可經(jīng)多種途徑給藥；

　?、苌锢枚容^高，人體內(nèi)過(guò)程較穩(wěn)定，容易透過(guò)血腦屏障，可以快速進(jìn)入腦內(nèi)發(fā)揮療效，無(wú)肝藥酶誘導(dǎo)作用，與其他AED或其他類型藥物無(wú)相互作用。

　　1974年丙戊酸（VPA）應(yīng)用于臨床，開(kāi)創(chuàng)了AED的新紀(jì)元。VPA為常用的廣譜抗癲癇藥物之一，因其抗癲癇譜廣、臨床效果好、起效快、復(fù)發(fā)率低、單藥治療即可很好控制病情等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用。VPA的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)個(gè)體差異大，會(huì)受聯(lián)合用藥的影響，同時(shí)由于患者的年齡、體重等生理和原發(fā)疾病等病理因素以及聯(lián)合用藥的影響，適時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整給藥劑量，制定個(gè)體化給藥方案，采取相應(yīng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施，使VPA的應(yīng)用更安全、合理、有效。

　　1VPA的作用機(jī)制

　　VPA是一種不含芳香環(huán)也不含氮元素的ADE，目前已知的AED的作用機(jī)制有以下幾點(diǎn)：

　?、僮铚c離子通道：作用于電壓依賴性鈉離子通道，降低激活性的鈉離子內(nèi)流，減少神經(jīng)元持續(xù)性動(dòng)作電位發(fā)放的頻率；

　?、谠鰪?qiáng)突觸后抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）作用，以各種不同途徑增強(qiáng)GABA活性，抑制動(dòng)作電位的高頻重復(fù)發(fā)放；

　?、墼黾油挥|前和突觸后GABA的傳遞，通過(guò)負(fù)反饋?zhàn)饔?，降低視前區(qū)及黑質(zhì)突觸前GABA釋放；

　?、苡嘘P(guān)丙戊酸對(duì)γ-羥丁酸（GHB）作用的研究表明，丙戊酸可以抑制GHB生成，而GHB可以導(dǎo)致動(dòng)物出現(xiàn)類失神發(fā)作型癲癇發(fā)作，所以減少GHB釋放對(duì)于丙戊酸治療失神發(fā)作起到非常重要的作用。

　　由于丙戊酸存在著多種不同藥效學(xué)作用，很難確定哪種特定的神經(jīng)化學(xué)或神經(jīng)生理學(xué)作用與它的抗癲癇活性相關(guān)。

　　2VPA的藥代動(dòng)力學(xué)特征

　　丙戊酸在體內(nèi)迅速代謝為多種藥理活性產(chǎn)物，在人類的血漿和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，丙戊酸的一種主要活性代謝產(chǎn)物是2-en丙戊酸的反式異構(gòu)體（反式-2-en丙戊酸），這種化合物作用最強(qiáng)，也是研究最廣泛的丙戊酸活性代謝產(chǎn)物；在相同的動(dòng)物模型中，反式2-en丙戊酸與丙戊酸同樣有效，而且往往具有比本源藥物具有更強(qiáng)的作用。像其它許多抗癲癇藥物一樣，丙戊酸或其代謝產(chǎn)物的確切作用機(jī)制目前尚不清晰。注意的焦點(diǎn)多集中在丙戊酸對(duì)γ-氨基丁酸的作用上，后者是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。

　　3VPA的用法和用量

　　癲癇的主要治療方法是藥物治療，藥物療效及不良反應(yīng)之間的關(guān)系已是臨床醫(yī)師面臨的矛盾問(wèn)題。VPA屬?gòu)V譜抗癲癇藥物，它對(duì)大發(fā)作不如苯妥英鈉及苯巴比妥，但對(duì)后兩者無(wú)效者，用本藥仍有效。對(duì)小發(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺。對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的療效與卡馬西平相似。

　　VPA的臨床應(yīng)用劑量為15-60mg/kg/d，在腸道吸收完全，達(dá)峰時(shí)間1-4h，達(dá)穩(wěn)態(tài)約3-4d，與血漿蛋白結(jié)合率為85%-90%，分布容積為1.12-1.25L/kg，VPA主要在肝臟代謝，代謝物和少量原藥經(jīng)腎排泄，其有效濃度為50-100mg/L。對(duì)經(jīng)臨床和腦電圖確診的單純失神發(fā)作患者，單用VPA治療，根據(jù)患者的體重從最小劑量開(kāi)始逐步加量，最小量200mg/d，最大量1400mg/d。

　　4VPA的不良反應(yīng)

　　VPA常用于抗癲癇，在精神科還可以作為心境穩(wěn)定藥，由于使用時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)的不良反應(yīng)較多。

　?、冁?zhèn)靜與認(rèn)知：三磷腺苷經(jīng)腺苷酸環(huán)化酶催化成環(huán)-磷酸腺苷，VPA抑制腺苷酸環(huán)化酶，從而抑制環(huán)-磷酸腺苷合成，當(dāng)抑制皮質(zhì)環(huán)-磷酸腺苷合成時(shí)，引起鎮(zhèn)靜和認(rèn)知損害；當(dāng)抑制錐體外系環(huán)-磷酸腺苷合成時(shí)，引起震顫；當(dāng)抑制小腦環(huán)-磷酸腺苷合成時(shí)，引起共濟(jì)失調(diào)和駕駛功能損害；當(dāng)VPA血藥濃度>100mg/L時(shí)，這些不良反應(yīng)更明顯。

　　②甲狀腺功能減退：促甲狀腺激素（TSH）能激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)三磷腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)-磷酸腺苷，環(huán)-磷酸腺苷促進(jìn)四碘甲腺原氨酸（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）合成，而T4和T3又反過(guò)來(lái)抑制TSH分泌；VPA抑制腺苷酸環(huán)化酶，依次抑制環(huán)-磷酸腺苷、T3和T4合成，TSH脫抑制性釋放。

　?、垠w質(zhì)量增加：抑制脂肪分解、葡萄糖代謝，進(jìn)而增加體質(zhì)量。

　?、芤鹌つw營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為銀屑?。ㄅＦぐ_）；當(dāng)發(fā)根營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)引起輕度脫發(fā)，發(fā)生率為12%。

　?、萆窠?jīng)遞質(zhì)效應(yīng)：VPA增加5-HT能及多巴胺能作用，引起消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，飯后服用可減輕，改服VPA緩釋劑則進(jìn)一步減輕。

　　⑥低肉堿血癥：攝入不足以及經(jīng)腎臟排泄過(guò)多可以引起低肉堿血癥，多種藥物治療或營(yíng)養(yǎng)缺乏的癲癇患者服VPA，常見(jiàn)低肉堿血癥。

　?、遃PA可引起高鈣血癥，機(jī)制可能是甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，升高的甲狀旁腺素促進(jìn)骨質(zhì)吸收，引起高鈣血癥。

　　5VPA與其他抗癲癇藥物的相互作用

　　該藥口服吸收快，作用完全，主要分布在細(xì)胞外液，在血中大部分與血漿蛋白結(jié)合。在抗癲癇的藥物治療中，一般遵循單一用藥原則，多數(shù)病例單獨(dú)應(yīng)用一種藥物即可取得滿意療效，但頑固的癲癇發(fā)作，有時(shí)需合聯(lián)合用藥，而抗癲癇藥物的合用，往往存在著藥物間的相互作用。

　　①巴比妥類：與VPA合并用藥時(shí)，苯巴比妥血藥濃度升高，而VPA的濃度則會(huì)下降。

　?、诒酵子⑩c為代表的乙內(nèi)酰脲類：與VPA合用時(shí)，相互作用較復(fù)雜，對(duì)苯妥英鈉血藥濃度的影響不確定，而VPA的血藥濃度則會(huì)因與苯妥英鈉合用而降低。

　　③卡馬西平：與VPA合用時(shí)，可致VPA血藥濃度降低，而其自身血藥濃度變化趨勢(shì)不明顯。

　　④琥珀酰胺類：與VPA合用可使其血藥濃度增加，而VPA血藥濃度則會(huì)下降。

　?、堇海汉嫌脮r(shí)，VPA可抑制其代謝，延長(zhǎng)其半衰期，較小的劑量達(dá)到較高的濃度，同時(shí)還可以減小拉莫三嗪的濃度波動(dòng)，有利于癲癇癥狀的控制。