(一)急性粟粒型肺結(jié)核

　　急性粟粒型肺結(jié)核為大量結(jié)核菌同時或在極短時間內(nèi)相繼進入血流所引起， 因此急性粟粒型肺結(jié)核不過是全身粟粒結(jié)核病在肺部的表現(xiàn)。主要是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)或初染灶干酪樣病變破潰侵入血管，大量結(jié)核桿菌借血循環(huán)可達到全身主要臟器如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎、腸等引起粟粒樣結(jié)節(jié)病變，在病因上除結(jié)核桿菌菌血癥外，患兒的高度過敏狀態(tài)是重要因素。麻疹、百日咳和營養(yǎng)不良等常為發(fā)病誘因，最多見于嬰幼兒初染后6個月特別是3個月內(nèi)。根據(jù)1966年對235例急性粟粒型肺結(jié)核患兒分析，3歲以下者占59.1%，而1歲以下30.6%。起病可急可緩。緩者只有低熱和結(jié)核中毒癥狀。但多數(shù)起病較急，癥狀以高熱和嚴(yán)重中毒癥狀為主，很像傷寒，是為"傷寒型";有些患兒除高熱外有咳嗽、呼吸急促、紫紺，即"肺型";有的患兒從開始即出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，即"腦膜型";此外還有"敗血癥型"，除弛張型高熱和中毒癥狀外，有全身紫癜和出血現(xiàn)象;少數(shù)嬰幼兒表現(xiàn)為消化道障礙、營養(yǎng)不良和明顯消瘦。根據(jù)235例患兒的分析，"腦膜型"最多，占53.9%;其次為"肺型"，占31.5%;"傷寒型"占5.5%;"敗血癥型"占3.6%;不定型5.5%。"傷寒型"多見于3歲以上兒童;"肺型"多見于嬰幼兒;"腦膜型"可見于二者，但以嬰幼兒為多。

　　體格檢查往往缺少明顯體征。少數(shù)患兒晚期在肺部可聽到細濕羅音。約半數(shù)小兒可有全身淋巴結(jié)、肝、脾腫大。急性粟粒型肺結(jié)核特點為呼吸道癥狀、肺部體征和X線檢查的不一致性，即呼吸道癥狀多不明顯，肺部缺乏陽性體征，但X線檢查變化明顯。肺X線片可見在濃密的網(wǎng)狀陰影上密布均勻一致的粟粒結(jié)節(jié)。嬰幼兒由于病灶周圍反應(yīng)顯著和易于融合，點狀陰影邊緣模糊、大小不一而呈雪花狀。病變急劇進展時可形成空洞，有時可見蜂窩性肺氣腫、肺大皰、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫等。臨床上一般須在癥狀出現(xiàn)1～3周后才能見到典型X線改變。眼底檢查34%患兒發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。少數(shù)患兒可見皮膚粟粒疹，均可協(xié)助診斷?；灆z查白細胞可減低或升高，約40%患兒白細胞升高，有時可達20×109/L(20000/mm3)以上，伴有粒性白細胞增多及核左移，少數(shù)患兒有類白血病反應(yīng)。我們曾見到有呈再生障礙性貧血及血小板減少性紫癜以及反應(yīng)性網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞病表現(xiàn)者。血沉多加快，胃洗出液中容易找到結(jié)核桿菌。

　　鑒別診斷方面，在X線典型變化出現(xiàn)前應(yīng)與流感、肺炎、傷寒等相鑒別;"敗血癥型"應(yīng)與其他敗血癥及血小板減少性紫癜相區(qū)別。在X線片已顯示粟粒樣陰影后，尚需與急性支氣管肺炎、嗜酸細胞性肺炎、霉菌性肺炎、結(jié)節(jié)病、朗罕組織細胞增生癥、惡性網(wǎng)狀細胞病及特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等鑒別。

(實習(xí)編輯：梁曉詠)