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結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展 治療和預(yù)防原則

摘要：血行播散性肺結(jié)核（Ⅱ型）：最常合并結(jié)核性腦膜炎；X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影（特點(diǎn)）。最容易并發(fā)腦膜炎。

一、結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展

原發(fā)綜合征是指既有原發(fā)病灶，又有因原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)而引起的淋巴結(jié)腫大。

二、臨床表現(xiàn)

1、癥狀：全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、食欲不振和體重減輕等，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。主要呼吸道癥狀為咳嗽、咳痰和咯血（不是反復(fù)咯血）。

肺結(jié)核--低熱、盜汗，咳嗽、咳痰和咳血。首選檢查：x線。

腎結(jié)核--低熱、盜汗，尿血。

2、體征：觸診語顫增強(qiáng)、叩診呈濁音。

三、輔助檢查

1、胸片：肺結(jié)核首選（簡單經(jīng)濟(jì)方便快捷）檢查，也是早期診斷方法。

2、年齡不能作為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別依據(jù)。

3、痰結(jié)核分支桿菌檢查：確診或者最好的檢查為--痰找結(jié)核桿菌

4、痰結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：注射48~72小時(shí)后測量記錄結(jié)果：硬結(jié)直徑<=4 mm為陰性（－）；5~9 mm為一般陽性（+），10~19 mm為中度陽性（++），>=20 mm或<20 mm，但有水泡或壞死為強(qiáng)陽性（+++）。PPD選項(xiàng)里有永遠(yuǎn)不選，但題干中提到PPD是陽性一定診斷為肺結(jié)核。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

分5型：原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎

1、原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）：

（1）包含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，多見于少年兒童。

（2）胸片示啞鈴型（特點(diǎn)）陰影，即原發(fā)病灶（位于上葉底部、下葉上部）（記憶：樓板）、引流淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，形成典型的原發(fā)綜合征。

2、血行播散性肺結(jié)核（Ⅱ型）：最常合并結(jié)核性腦膜炎；X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影（特點(diǎn)）。最容易并發(fā)腦膜炎。

3、繼發(fā)性肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，X線多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。

（1）浸潤性肺結(jié)核（Ⅲ型）：為成人繼發(fā)性肺結(jié)核最常見的類型，多發(fā)生在肺尖和鎖骨下；X線表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合形成空洞。特點(diǎn)：x線云霧狀改變。

（2）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（Ⅳ型）：流行病學(xué)意義是結(jié)核病菌重要的社會傳染源；病灶呈纖維厚壁空洞、肺門太高和肺紋理呈垂柳樣；特點(diǎn)：1.傳染性最強(qiáng)。2.x線厚壁空洞。3.垂柳癥（像患者移位）。氣胸向健側(cè)移位。大葉性肺炎不移位。

（3）結(jié)核球：病灶直徑在2~4cm之間，多小于3cm，內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，伴有衛(wèi)星灶；

（4）干酪樣肺炎：屬于繼發(fā)性浸潤性肺結(jié)核。病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞。

4、結(jié)核性胸膜炎（Ⅴ型）

注意：原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)型肺結(jié)核的區(qū)別：原發(fā)伴肺門淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)的不腫大！

五、治療和預(yù)防原則及措施

1、原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。“聯(lián)合”是為了提高療效，防止耐藥。

2、常用抗結(jié)核藥物：

（1）異煙肼（INH，H）：

計(jì)量：成人劑量每日300mg，頓服；

作用機(jī)理：抑制DNA與細(xì)胞壁的合成。

不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎，VB6對癥治療。

（2）利福平（RFP、R）：

計(jì)量：成人劑量為每日8~10 mg/kg，體重在50kg及以下者450 mg，50 kg以上者為600 mg，頓服；利福平是廣譜抗生素既能治療結(jié)核，又能治療麻風(fēng)。

（3）吡嗪酰胺（PZA、Z）：不良反應(yīng)主要為高尿酸血癥，故痛風(fēng)病人禁用。

（4）乙胺丁醇（EMB、E）：不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。區(qū)別于123.不是殺菌，是抑菌藥。

（5）鏈霉素（SM、S）：對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的TB有殺菌作用；不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性和前庭功能損害。

3、初治涂陽肺結(jié)核治療方案：分每日和間隙用藥方案兩種：

（1）每日用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服2個(gè)月；②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡寫：2HRZE/4HR

（2）間隙用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月；②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡寫：2H3R3Z3E3/4H3R3

4、對癥治療

（1）小咯血，多以安慰患者、消除緊張、患側(cè)臥位（防止病灶擴(kuò)散）、休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等藥物止血。

（2）大咯血，先用垂體后葉素5~10 U加入25%GS40 ml中緩慢靜滴，一般15~20分鐘，然后將垂體后葉素加入5%GS按0.1 U/(kg.h)速度靜滴。

（3）在大咯血時(shí)，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時(shí)，常為咯血窒息，應(yīng)及時(shí)搶救。置患者頭低足高45°的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件可氣管插管等。

5、控制預(yù)防措施：盡早發(fā)現(xiàn)并治愈涂片陽性排菌病人和卡介苗接種為兩項(xiàng)主要措施。

注意：

1.控制預(yù)防結(jié)核病的根本措施是治愈病人。

2.乙胺丁醇（EMB、E）：是抑菌藥。---------------3個(gè)E.

3.血沉：男：0—15血沉升高為肺結(jié)核活動期。

女：0----20

4.吡嗪酰胺（PZA、Z）：痛風(fēng)病人禁用-----------打屁股疼

5.聯(lián)合用藥目的防止耐藥性。 

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