核苷類(lèi)藥的優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用方便，每天服一片藥就行了;安全性強(qiáng)，很少不良反應(yīng)，幾乎沒(méi)有禁忌癥;最重要的優(yōu)點(diǎn)是抑制病毒復(fù)制的活性很強(qiáng)，能較快改善病情。

核苷類(lèi)藥的缺點(diǎn)是隨意停藥可能有反彈的風(fēng)險(xiǎn)，需要長(zhǎng)期用藥，但長(zhǎng)期用藥最終可能發(fā)生耐藥變異。

根據(jù)你的病情、條件和自己的意愿，如果想用核苷類(lèi)藥，這類(lèi)藥現(xiàn)在上市的有5種，你還得去選擇，所以我們要先從每種藥物的特點(diǎn)談起。

拉米夫定有什么特點(diǎn)?

拉米夫定是第一個(gè)研發(fā)出來(lái)的口服抗病毒藥，已經(jīng)上市多年了，救治了無(wú)數(shù)患者，積累了豐富的資料。

在幾種口服抗病毒藥中，拉米夫定抑制病毒復(fù)制的活性居于中等水平，1年平均可降低5次方。隨著病毒水平的降低，有七成病人血清轉(zhuǎn)氨酶在3個(gè)月內(nèi)降至正常;自覺(jué)癥狀也隨之改善;肝組織病變?cè)?個(gè)月內(nèi)會(huì)有明顯進(jìn)步。肝硬化患者的恢復(fù)要慢一些。

拉米夫定也是最容易發(fā)生耐藥變異的藥物，每年以20%的比率遞增。過(guò)去也有過(guò)一些誤導(dǎo)，使我國(guó)有眾多耐藥變異的患者，換用替比夫定或恩替卡韋可能會(huì)發(fā)生交叉耐藥，造成治療困難。當(dāng)前已有多種核苷類(lèi)藥，醫(yī)生也積累了較多經(jīng)驗(yàn)，使用得當(dāng)，主要與阿德福韋合用，耐藥已經(jīng)很少。

阿德福韋有什么特點(diǎn)?

阿德福韋，抑制病毒復(fù)制的作用較弱，1年平均只能降低3～4次方，故控制病情較緩慢，1年只有半數(shù)的患者血清轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。

阿德福韋在治療的3年內(nèi)，發(fā)生耐藥變異的很少，與拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋都不交叉耐藥。

拉米夫定與阿德福韋聯(lián)合治療，在2～3年內(nèi)，拉米夫定的耐藥率降低到1%～3%。

對(duì)拉米夫定耐藥的患者與初治的患者同樣有效，主要作為拉米夫定耐藥的“補(bǔ)救藥”。

阿德福韋30毫克有腎毒性，現(xiàn)在批準(zhǔn)上市的只有10毫克，在腎功能正常的患者中幾乎沒(méi)有發(fā)現(xiàn)過(guò)腎毒性。但還是應(yīng)該謹(jǐn)慎，要先查腎功能才能用藥，每6個(gè)月還要復(fù)查腎功能。

恩替卡韋有什么特點(diǎn)?

恩替卡韋抑制病毒復(fù)制的活性最強(qiáng)，1年平均可降低7次方，對(duì)極大多數(shù)病毒水平很高的患者，也能在1年內(nèi)使病毒檢不出。

早期作用更明顯，頭1個(gè)月就能降低2次方。因?yàn)楹芸炀湍芤种撇《緩?fù)制，復(fù)制降低了變異就少了，藥物的耐藥率極低，所以可作為首選藥物。

恩替卡韋在沒(méi)有用過(guò)核苷類(lèi)藥的初治患者，耐藥變異的發(fā)生率很低，但對(duì)拉米夫定已經(jīng)耐藥的患者，療效會(huì)明顯降低，即使每天服2片，療效還會(huì)降低到原來(lái)的十分之一。

替比夫定有什么特點(diǎn)?

替比夫定是拉米夫定的同類(lèi)藥，而抑制病毒作用約有拉米夫定的10倍，1年平均可降低血清病毒水平6次方，大多數(shù)患者可以降到檢不出的水平。初治患者1年的耐藥變異約5%，但會(huì)與拉米夫定發(fā)生交叉耐藥。

替比夫定治療也很安全，但有少數(shù)人的肌酸激酶會(huì)升高，如果繼續(xù)服用，可能出現(xiàn)肌肉酸痛，停藥后會(huì)很快恢復(fù)。

替諾福韋有什么特點(diǎn)?

替諾福韋是阿德福韋的同類(lèi)藥，國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)始降價(jià)，由之前的一千多，降至五百多。替諾福韋的抗病毒活性很強(qiáng)，比恩替卡韋更強(qiáng)。

替諾福韋可能是當(dāng)前發(fā)生耐藥最少的核苷類(lèi)藥;對(duì)拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋耐藥的患者同樣有效;與阿德福韋交叉耐藥，但只是敏感性降低到1/3～1/4，加大劑量對(duì)許多患者還有效（編輯注：目前TAF已經(jīng)在國(guó)外上市，國(guó)內(nèi)上市也指日可待，效果比TDF強(qiáng)并且?guī)缀鯇?duì)腎無(wú)傷害）。

這幾種藥比較各有什么優(yōu)缺點(diǎn)?

我們需要：

①抗病毒活性強(qiáng);

②耐藥少;

③長(zhǎng)期服藥，所以要盡可能便宜一些。

但沒(méi)有一種藥能滿足所有的要求，可以對(duì)每一要求排個(gè)隊(duì)：

抗病毒活性從強(qiáng)到弱：

1年能降低的病毒水平，替諾福韋8次方，恩替卡韋7次方，替比夫定6次方，拉米夫定5次方，阿德福韋4次方。前一種藥依次是后一種藥的10倍。

耐藥發(fā)生率從低到高：替諾福韋極秒耐藥，恩替卡韋3年才1%（編輯注：吃恩替，不喝酒，喝酒耐藥率會(huì)升高?。?，阿德福韋2年不到2%、3年3%，替比夫定1年有5%，拉米夫定1年20%。

這些藥物不良反應(yīng)都很少，安全性都很好。阿德福韋有腎毒性，但現(xiàn)在每天1片10毫克，在腎功能正常的人幾乎沒(méi)有發(fā)生過(guò)這種不良反應(yīng)。替比夫定會(huì)使肌酸激酶升高，停藥后就會(huì)恢復(fù)。

初治患者對(duì)核苷類(lèi)藥怎樣選擇?

我之前的文章里說(shuō)，病毒水平6次方以上的患者一般愿用恩替卡韋;不寬裕的選用替比夫定，6個(gè)月時(shí)還不會(huì)耐藥，此時(shí)病毒水平常能降到5次方以下，可換用拉米夫定加阿德福韋、或阿德福韋單藥（編輯注：目前并不是這種方法不可用，而是比較老的一種方法。