乙型病毒性肝炎是指由B型肝炎病毒（HBV）感染而引起的，肝細胞壞死和炎癥，可分為急性肝炎和慢性炎，能引起一系列的并發(fā)癥，如肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌（HCC）。其中，慢性乙型肝炎（CHB）是指能夠檢測出至少連續(xù)6個月的乙肝表面抗原（HBsAg）或（和）HBVDNA陽性。這是一個非常嚴(yán)重的世界性的公共問題。全球曾感染HBV約20億人，其中CHB感染者為3.5億人，每年約有78.6萬人死于HBV感染所致的并發(fā)癥。世界衛(wèi)生組織對肝癌統(tǒng)計顯示中國的新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)均占全球的50%以上，且不斷上升。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%。我國肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別高達60%和80%。20多年的乙型肝炎疫苗政策的實施和近些年抗病毒治療的廣泛應(yīng)用，使得我國嬰幼兒HBV的感染率大幅下降，急性HBV發(fā)生明顯減少，但感染HBV人口逐漸老齡化，近年HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的所占比例也不斷上升。本文對近些年慢性乙型肝炎治療的靶點和藥物做一綜述。

1、乙型肝炎病毒的復(fù)制周期和抗病毒靶點

HBV生命周期開始于吸附到肝細胞上，即病毒膜表面抗原大蛋白（LHBsAg）與肝細胞膜上的鈉離子-?；悄懰釁f(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合(NTPC)結(jié)合，然后通過受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用進入到肝細胞質(zhì)。經(jīng)內(nèi)化釋放出病毒核衣殼蛋白(CP)包裹的松弛狀DNA，CP經(jīng)機制不詳?shù)牧姿峄笤诟渭毎丝兹肟谔幟撊ヒ職?，使裸露的rcDNA進入肝細胞核。之后的rcDNA發(fā)生了在宿主DNA聚合酶幫助下的正鏈缺口修復(fù)和在拓?fù)洚悩?gòu)酶作用下的兩條環(huán)狀DNA鏈的共價連接,最終形成具有超螺旋結(jié)構(gòu)的共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）。通常cccDNA主要是以游離基因的形式存在于肝細胞中，作為后續(xù)病毒RNA轉(zhuǎn)錄的模板。另外cccDNA可以沉默，也可以整合到宿主的基金組里且高度穩(wěn)定存在于干細胞的生命周期中。盡管肝細胞內(nèi)cccDNA水平能夠通過抗病毒治療來抑制，但是cccDNA似乎很難被根除。cccDNA可以編碼4種主要的RNA轉(zhuǎn)錄體，其中最大的RNA轉(zhuǎn)錄體具有信使RNA（mRNA）和前基因組RNA（pgRNA）的功能。pgRNA作為逆轉(zhuǎn)錄、聚合酶翻譯和核衣殼蛋白合成的模板。病毒蛋白的翻譯涉及到4種重疊的開放閱讀框（ORF）：表面包膜（S）、核衣殼（C），聚合酶（P）和X。S的ORFs編碼3種不同表面膜蛋白：大、中、小的HBsAg蛋白，C的ORFs編碼病毒核心抗原（HBcAg）和前核蛋白。HBcAg介導(dǎo)pgRNA的衣殼化。前核蛋白最終在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中經(jīng)過蛋白水解變成病毒e抗原（HBeAg）。HBeAg可能有免疫調(diào)節(jié)作用，能夠促進宿主內(nèi)的慢性感染，是病毒復(fù)制的重要標(biāo)志。P的ORFs編碼HBV聚合酶，該聚合酶在復(fù)制過程中有多種功能，包括促進病毒DNA的合成，逆轉(zhuǎn)錄和pgRNA的降解。X的ORFs編碼病毒X蛋白（HBxAg），被認(rèn)為涉及多個功能如細胞周期調(diào)控，信號傳導(dǎo)，轉(zhuǎn)錄激活和病毒DNA修復(fù)，還與肝癌的發(fā)生相關(guān)。HBV核衣殼的裝配是在肝細胞質(zhì)里開始的'。PgRNA封裝在核衣殼里成為逆轉(zhuǎn)錄和新的HBVDNA合成的模板。PgRNA在HBVDNA聚合酶的介導(dǎo)下發(fā)生逆轉(zhuǎn)錄生成新病毒粒子，即衣殼化的rcDNA。病毒rcDNA接下來既可以重新脫衣殼進入肝細胞核形成新的循環(huán)，增加肝細胞核內(nèi)的病毒cccDNA存儲，也可以同富集在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的HBsAg蛋白發(fā)生進一步的裝配，形成成熟的子代HBV，最終通過發(fā)芽或膜泡運輸分泌到宿主細胞外。

通過上述乙肝病毒生命周期的介紹，知道如果能切斷生命周期中的某一個環(huán)節(jié)，就可以破換病毒的復(fù)制甚至殺死病毒細胞。如此本文以病毒的生命周期的不同階段及發(fā)生過程來總結(jié)潛在的靶點，如表1所示。

2、已上市的抗慢性乙型肝炎病毒

自1992年美國FDA批準(zhǔn)a-2b干擾素治療慢性乙型肝炎以來，相繼又有6種藥物獲批，如圖一所示，分為兩類，即2種干擾素和5種核苷酸藥物。其中干擾素類因其有固定療程，不易產(chǎn)生病毒耐藥性，HBeAg和HBsAg血清轉(zhuǎn)化率高而且應(yīng)答持久，具有調(diào)節(jié)免疫和誘導(dǎo)細胞合成多種抗病毒蛋白的雙重功效被美國FDA最先批準(zhǔn)用來治療乙肝。長效干擾素IFN-α（a-2a）較普通干擾素（a-2b）能取得更高的HBeAg血清轉(zhuǎn)化率、HBVDNA轉(zhuǎn)陰率，ALT復(fù)常率等。但因為干擾素類藥物不良反應(yīng)多，還有禁忌人群范圍比較廣，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)大，所以限制了它的廣泛使用。而核苷類藥物因其有效性、易行性、安全性的優(yōu)點被大家廣為認(rèn)可，也是近年來抗病毒藥物應(yīng)用和研究的熱點。

雖然核苷酸藥物的作用機理都是抑制乙肝病毒DNA合成，從而發(fā)揮抗乙肝病毒的療效，但因化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，影響病毒DNA復(fù)制的不同環(huán)節(jié)而在療效和耐藥上有所區(qū)別，具體如表二分析。這五種藥物都是前藥，首先需要在細胞內(nèi)活化，生成活性磷酸鹽代謝產(chǎn)物，通過競爭抑制內(nèi)源性核苷酸參與到HBV-DNA的復(fù)制，都作為HBV病毒聚合酶的抑制劑，阻斷cccDNA的擴增，但不能完全根除cccDNA。通過表二中療效（HBVDNA轉(zhuǎn)陰率）和耐藥發(fā)生率及藥物經(jīng)濟性的比較發(fā)現(xiàn)恩替卡韋和替諾福韋酯都有著強效、高基因屏障、高病毒學(xué)應(yīng)答率的突出優(yōu)勢，故2015年中國的《慢性乙型肝炎防治指南》和亞太肝臟研究協(xié)會的《慢性乙型肝炎防治護理指南》以及世界衛(wèi)生組織的《慢性乙型肝炎防治護理指南》都把恩替卡韋和替諾福酯作為初治患者優(yōu)選的抗慢性乙型肝炎病毒的藥物。同時也可聯(lián)用無交叉耐藥位點的藥物，但需謹(jǐn)慎。臨床上應(yīng)堅持個體化、規(guī)范化用藥原則，才能最終獲得最大收益。

3、抗慢性乙型炎病毒的在研藥物概述

眾所周知，目前治療HBV的臨床藥物主要有兩類:干擾素和核苷酸類似物,前者不良反應(yīng)較大,后者存在病毒耐藥問題,且都不能根除細胞核中的cccDNA。因此，針對HBV不同靶位的新藥研發(fā)顯得意義重大。從HBV生活周期的分子生物學(xué)特點和抗病毒治療的研發(fā)過程來看,要根除HBV感染,從多個角度切入都有發(fā)展前景(表3,來源于乙型肝炎基金會,截止到2016年1月)可以歸成三大類。

第一大類是以病毒DNA聚合酶為靶點,目前的3個小分子都屬于A型無環(huán)核苷類似物。以富馬酸替諾福韋艾拉酚胺（TAF）為例,其血漿穩(wěn)定性比TDF更好,進入乙肝感染的細胞后仍能保持最大程度的完整性。已證明該藥在低于TDF的1/10劑量時即25mg，就具有非常高的抗病毒效果，同時可改善腎功能和骨骼安全方面的參數(shù)。第二大類是以病毒復(fù)制過程中的相關(guān)蛋白為靶點，依據(jù)病毒的生命周期，首先是RNA干擾基因沉默的小分子包括ARC-520，ISIS-HBCRX等，它們通過RNA分子抑制基因表達和新病毒體釋放。其中ARC-520最具典型代表，因為它已經(jīng)處于臨床II/III期，具有功能性治療乙肝的潛力。其次是核衣組裝效應(yīng)分子包括NVR3-778等,它們通過引起病毒粒子的不穩(wěn)定來抑制HBV復(fù)制,前期研究顯示這些小分子的安全性和耐受性良好,具有治愈性的潛力。再者是病毒入侵和釋放抑制劑，包括抑制吸附NTCP的小分子CPI-431-32，MyrcludexB等以及抑制HBsAg釋放的Rep2139-Ca等。前期基礎(chǔ)研究表明具有很強的表面抗原抑制性。第三大類是以免疫細胞為靶點，可分為治療性疫苗和toll樣受體激動劑兩種。其中治療性疫苗的I期臨床顯示均有良好免疫應(yīng)答,但GS-4774的臨床II期治療效果并不理想,乙肝表面抗原的血清未達到治療水平。Toll樣受體主要存在于免疫細胞上，提前觸發(fā)開啟機體的免疫應(yīng)答，殺滅入侵的病毒。目前這類激動劑中最早開發(fā)的GS-9620也還處于臨床療效評估中。

4、小結(jié)與展望

綜上所述，盡管目前還沒有完全治愈的藥物，但我們的應(yīng)對策略是明確的，就是繼續(xù)應(yīng)用乙肝疫苗保護易感人群。臨床上提倡使用強效、高基因屏障的藥物來治療該疾病，且堅持個體化、規(guī)范化用藥原則，才能最終獲得最大收益。同通過HBV生活周期的分子生物學(xué)的基礎(chǔ)研究和抗HBV治療的臨床藥物研發(fā),我們有信心找到的靶點和新型治療藥物,最終實現(xiàn)慢性乙肝的根治愿望。