最近，在臨床和平臺(tái)答疑中，經(jīng)常被患者和家屬問(wèn)到：醫(yī)生，這么多丙肝藥物，我到底選哪個(gè)好？今天，就來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題。

 

和歐美市場(chǎng)比較，在中國(guó)，沒(méi)有一種DAAs是經(jīng)CFDA批準(zhǔn)進(jìn)入臨床使用。國(guó)內(nèi)患者普遍能獲得的就是經(jīng)過(guò)各種渠道進(jìn)入國(guó)內(nèi)的各類仿制藥。目前大致有索非布韋（吉一代），達(dá)卡他韋，吉二代（索非布韋400mg和雷迪帕韋90mg的復(fù)方制劑），吉三代（索非布韋400mg和維帕他韋100mg的復(fù)方制劑）。目前，前三者有眾多廠家仿制（包括印度、孟加拉、老撾等國(guó)），吉三代則只有孟加拉的百康公司有仿制藥進(jìn)入中國(guó)。那么，面對(duì)如此多的藥物，患者該如何選擇呢？

 

 

在談如何選擇藥物之前，先有必要來(lái)談?wù)勥_(dá)卡他韋。

 

上述吉一代吉二代吉三代都是由吉列德公司研制的丙肝藥物，但達(dá)卡他韋是有百時(shí)美施貴寶公司開(kāi)發(fā)。達(dá)卡他韋是一種丙型肝炎病毒(HCV)NS5A抑制劑。索非布韋是一種丙型肝炎病毒(HCV)核苷酸類似物NS5B聚合酶抑制劑。不難明白，達(dá)卡他韋天然就能和索非布韋聯(lián)合起來(lái)協(xié)同發(fā)揮抗病毒作用，特別是在索非布韋療效欠佳的3型HCV治療方面，達(dá)卡他韋更有過(guò)人之處。在無(wú)干擾素方案中，達(dá)拉他韋+索菲布韋治療12周或24周，對(duì)不同基因型的丙肝病毒感染者、初治或經(jīng)治、有或無(wú)肝硬化肝癌的患者，其持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率均可達(dá)到98%～100%。所以，基于非常優(yōu)秀的臨床數(shù)據(jù)，最新版美國(guó)、歐洲、以及中國(guó)丙肝治療指南均推薦達(dá)卡他韋+索非布韋治療所有基因型丙肝。由于是歐盟最先做此推薦，此組合也通稱歐盟方案或歐盟組合。換句話講：對(duì)所有基因型適用的不只是吉三代。早在吉三代上市之前，歐盟組合已經(jīng)可以做到全基因型適用。

 

 

下面說(shuō)說(shuō)吉二代中的雷迪帕韋：

 

雷迪帕韋適用于哪些HCV感染者？

 

雷迪帕韋(Ledipasvir)也是一種NS5A抑制劑，它也可以與NS5A結(jié)合，阻止丙肝病毒復(fù)制。人們發(fā)現(xiàn)，雷迪帕韋在與NS5A結(jié)合時(shí)和達(dá)拉他韋有競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合現(xiàn)象，說(shuō)明雷迪帕韋的藥理作用與達(dá)拉他韋是相似的。

 

雷迪帕韋對(duì)基因1a型、1b型、4a型和6a型丙肝病毒的抗病毒效果都很好，但對(duì)基因2a型和3a型丙肝病毒的作用較弱。在臨床試驗(yàn)中，雷迪帕韋每日1mg或10mg單藥治療3天，HCVRNA分別下降了2.3和3.3log10IU/ml，但很快出現(xiàn)耐藥，需要與其他抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。這也是吉二代不推薦用于基因2/3型治療的原因。根子在雷迪帕韋，效果不如達(dá)卡他韋。

 

 

再來(lái)看看吉三代。

 

吉三代將吉二代中的雷迪帕韋更換為維帕他韋。維帕他韋目前沒(méi)有可查的資料，推測(cè)其同樣是一種丙型肝炎病毒(HCV)NS5A抑制劑。在吉三代獲批上市的臨床試驗(yàn)中，對(duì)于有肝硬化的患者，吉三代需要和利巴韋林合用。

 

 

（1）Epclusa單藥治療12周，用于無(wú)肝硬化或伴有代償期肝硬化（Child-PughA級(jí)）的丙肝患者；

 

（2）Epclusa聯(lián)合利巴韋林（RBV）治療24周，用于伴有失代償期肝硬化（Child-PughB或C級(jí)）的丙肝患者。

 

Epclusa的有效性和安全性監(jiān)管文件的提交基于納入了2000例患者的臨床研究，這些研究評(píng)估了SOF/VEL聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林治療丙肝患者的療效和安全性。

 

數(shù)據(jù)顯示，治療12周后，患者血液中檢測(cè)不到病毒，提示該藥物針對(duì)所有6種基因型丙肝全部有效，包括伴有代償性和失代償性肝硬化患者群體。研究中，1035例泛基因型丙肝患者用藥12周后，治愈率達(dá)到了98%。然而，基因型3丙肝患者的SVR率仍較低，在90%左右。

 

 

到這里，結(jié)論已經(jīng)有了，在所有基因型丙肝的治療中，有效率依次為：

 

歐盟組合>吉三代>吉二代

 

 

一、在基因3型丙肝治療中，無(wú)論有無(wú)肝硬化，均建議優(yōu)選歐盟組合。

 

二、索非布韋單藥治療不推薦用于任何基因型。

 

三、對(duì)于有肝硬化或者肝癌的非2/3型患者，如果不能耐受利巴韋林，建議選擇歐盟組合。如果可以耐受利巴韋林，則可以選擇吉二代或吉三代聯(lián)合利巴韋林使用。

 

四、原發(fā)耐藥或者治療后復(fù)發(fā)患者，可以更換含索非布韋的另一種治療方案。